左西孟旦联合常规抗心力衰竭药物治疗顽固性心力衰竭的临床效果

郑 雯

(辽宁省辽阳市中心医院 心血管内科, 辽宁 辽阳, 111000)

心力衰竭简称“心衰”，是心血管疾病发展的终末阶段，心脏收缩功能和/或舒张功能发生障碍，无法将静脉回心血量充分排出心脏，造成静脉系统血液淤积和动脉系统血液灌注不足，进而引起肺循环及腔静脉淤血等心脏循环障碍疾病。大多数早期心衰患者经过常规抗心力衰竭药物治疗能迅速缓解症状，但仍有部分患者治疗后心衰症状和体征长期持续，无明显改善甚至呈进行性加重趋势，即常见的顽固性心力衰竭，也称难治性心力衰竭。抗心衰药物疗法是目前治疗顽固性心力衰竭的主要手段，但此类患者病因诱因复杂，心功能Ⅲ～Ⅳ级，且常并发心律失常、肺部感染等并发症，多合并基础疾病，临床治疗相对困难，预后状况也不理想[1-2]。左西孟旦是新一代钙增敏剂类强心药物，具有增强心肌收缩力和扩张血管的作用，适用于各种急性心力衰竭，且安全性好。本研究采用左西孟旦联合常规抗心衰药物治疗顽固性心力衰竭，探讨对患者心功能、心肌损伤标志物和炎症反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院心血管内科收治的84例顽固性心力衰竭住院患者，纳入标准：结合病史、症状体征和X线、超声心动图检查结果，符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中顽固性心力衰竭诊断标准; 美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ～Ⅳ级，左室射血分数(LVEF)<40%; 年龄40～80岁；配合研究，并对本研究知情同意。排除标准：合并心包炎、原发性心脏瓣膜疾病、急性脑血管意外者、严重低血压、心源性休克、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、血液或免疫系统疾病、精神神经性疾病者；对本研究药物禁忌者；哺乳妊娠期女性。将84例顽固性心力衰竭患者随机分为对照组(n=42)和研究组(n=42), 对照组男27例，女15例; 年龄42～78岁，平均年龄(64.70±5.73)岁; 心功能NYHA分级为 Ⅲ级22例, Ⅳ级20例；心脏基础疾病为冠心病22例，扩张型心肌病15例，高血压心脏病5例。研究组男25例，女17例；年龄41～80岁，平均年龄(64.58±5.90)岁；心功能NYHA分级为Ⅲ级21例, Ⅳ级21例；心脏基础疾病为冠心病24例，扩张型心肌病14例，高血压心脏病4例。2组顽固性心力衰竭患者的上述基线资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

对照组给予利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类、血管扩张药等常规抗心衰药物，并根据个体病情酌情调整剂量，纠正电解质紊乱。研究组在对照组常规抗心衰治疗基础上应用左西孟旦注射液(齐鲁制药有限公司; 国药准字H20100043)治疗，初始泵入速度为0.1 μg/(kg·min), 维持0.5 h, 给药期间持续性心电监测，观察患者耐受情况，明确无血压降低或心率失常等异常发生后，泵入速度调整至0.2 μg/(kg·min), 持续泵入24 h, 给药期间根据患者个体病情监测情况调整剂量。2组均持续观察治疗7 d, 住院期间病情监测、饮食指导、作息指导等护理均相同。

1.3 观察指标

心脏超声检查: 分别于治疗前后采用日本东芝660A彩色多普勒超声诊断仪行心脏超声检查，记录LVEF、每搏输出量(SV)、心脏指数(CI)等心功能指标。生化指标检测: 于治疗前后检测血清氨基末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。NT-proBNP采用免疫荧光法检测, cTnT采用酶联免疫吸附法检测, hs-CRP采用免疫散射比浊法检测，均由同组检验科人员严格按照说明书完成检测。评估近期疗效: ① 显效: 呼吸困难、气急等临床症状基本缓解，心功能NYHA分级下降≥2级; ② 有效: 临床症状有明显改善，心功能NYHA分级下降1级; ③ 无效: 临床症状改善不明显或无变化甚至加重，心功能NYHA分级无变化甚至加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组心脏超声检查指标比较

与治疗前比较, 2组治疗后LVEF、SV和CI均升高，差异有统计学意义(P<0.05), 且研究组治疗后上述指标水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组心脏超声LVEF、SV和CI指标比较

2.2 2组患者血清NT-proBNP、cTnT和hs-CRP水平比较

2组治疗后血清NT-proBNP、cTnT和hs-CRP水平均较治疗前显著下降(P<0.05), 且研究组治疗后上述检测指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组血清NT-proBNP、cTnT和hs-CRP水平比较

2.3 2组近期疗效比较

对照组显效13例，有效19例，无效10例，总有效率为76.19%; 研究组显效18例，有效21例，无效3例，总有效率为92.86%。2组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

顽固性心力衰竭是严重器质性心脏病的终末阶段，多见于无法进行手术的冠心病患者、大面积心肌梗死、扩张型心肌病、严重或恶性高血压性心脏病患者，其发病机制包括进行性活力工作心肌丧失、心室运动紊乱。此外感染(如肺部感染、亚急性感染性心内膜炎)、贫血、严重营养不良、风湿活动和钠摄入不合理等因素也是加剧心衰程度的重要危险因素[3-4]。该病病因、病机和诱因复杂，导致顽固性心力衰竭的治疗相对困难，复发率和病死率均较高。随着心血管疾病相关指南的更新和临床指导应用，顽固性心力衰竭的治疗取得一定进步，合理调整治疗方案和悉心治疗后，部分患者可顺利康复出院，由难治变为可治，心功能逐渐改善，但对于病情较重尤其高龄患者的疗效较差，导致住院时间延长，治疗负担增加，甚至发生院内死亡[5-6]。

左西孟旦是一种全新机制的正性肌力药，主要通过增加心肌收缩蛋白对钙离子(Ca2+)的敏感性和开放细胞膜上三磷酸腺苷(ATP)酶敏感的钾(K+)通道，从而在增加心肌收缩力的同时扩张外周血管和冠状动脉，改善心肌血液循环和缺血性损伤，减轻心脏负荷。此外，左西孟旦还有抗炎、抗氧化、抗凋亡、抗心肌顿抑等药理学作用，可有效增强心肌收缩力，但不明显增加心肌耗氧量，对心肌舒张功能和心率也未见明显影响，能有效缓解患者症状、体征和改善预后，降低病死率[7-8]。NT-proBNP是临床诊断早期心功能损害和评估心衰程度的常用指标, cTnT是反映心肌损伤的常用指标，与传统心肌损伤标志物肌酸激酶-同工酶(CK-MB)比较, cTnT对心肌损伤诊断的特异性和敏感性均较高，已成为急性心肌梗死等疾病的重要诊断依据[9-10]。hs-CRP是一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物，检测血清hs-CRP水平有助于评估心衰患者的炎症激活程度。

本研究运用左西孟旦联合常规抗心力衰竭药物治疗顽固性心力衰竭，心脏超声检查结果显示，与对照组比较，研究组治疗后LVEF、SV和CI均显著升高，血清NT-proBNP、cTnT和hs-CRP水平显著下降，总有效率也显著较高，与既往报道[11-12]结论相一致，说明左西孟旦对顽固性心力衰竭患者具有显著的治疗作用。左西孟旦并不直接增加心肌细胞内Ca2+浓度，而是与心肌细肌丝上肌钙蛋白C(Tnc)的氨基酸氨基末端结合，呈Ca2+浓度依赖性，即当心肌细胞内的Ca2+浓度高时(心肌细胞收缩时)，其与Tnc的亲和力高，为当心肌细胞内的Ca2+浓度低时(心肌细胞舒张时)，与Tnc的亲和力低。因此，在改善心肌收缩功能的同时可避免损害舒张功能[13-14]。研究[15]发现，左西孟旦能有效减轻顽固性心力衰竭患者的氧化应激反应，可使血清丙二醛(MDA)、过氧化脂质(LPO)水平显著下降，减轻微血管损伤。

本研究表明，左西孟旦联合常规抗心力衰竭药物对改善顽固性心力衰竭、减轻心肌损伤和炎症反应的效果显著。但本研究也存在研究分组样本量偏少、未能观察血流动力学和心律变异性变化、缺乏有效预后随访等不足之处。