自拟开痹通脉汤对稳定型心绞痛患者血管内皮功能及凝血-纤溶系统的影响

李飞侠, 刘振玉

(河南省许昌市中医院 心肺一科, 河南 许昌, 461000)

冠心病稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，因情绪激动、劳累过度等突发因素导致心肌细胞供氧不足而促发的患者胸前憋闷、疼痛，患者每次发病间隔时间较为规律，且疼痛部位及持续时间基本不变，可舌下含服硝酸甘油缓解症状[1]。稳定型心绞痛主要通过调节血压、血脂水平，同时辅助适当的抗血小板聚集药物进行治疗。研究证实中医药对于冠心病心绞痛具有良好疗效。本研究观察自拟开痹通脉汤对稳定型心绞痛患者的临床疗效以及对血管内皮功能及血清组织纤维蛋白溶解酶原激活物抑制剂1(tPAI-1)、血清可溶性细胞间黏附分子1(sICAM-1)水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月—2019年10月本院收治的75例稳定型心绞痛患者为研究对象，根据随机数字表法分为研究组和对照组。研究组38例，其中男17例，女21例; 平均年龄(62.63±5.49)岁; 平均病程(4.25±0.88)年; 加拿大心血管学会心绞痛分级(CCS)Ⅰ级13例, Ⅱ级16例, Ⅲ级9例。对照组37例，其中男18例，女19例；平均年龄(63.05±5.82)岁; 平均病程(4.51±0.92)年; CCS分级: Ⅰ级15例, Ⅱ级15例, Ⅲ级7例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

慢性稳定型心绞痛西医诊断标准[2]: ① 冠状动脉血管造影检查或CT血管造影检查提示至少1支主冠状动脉分支直径狭窄超过50%或患者有陈旧性心肌梗死病史; ② 慢性劳累性稳定型心绞痛，表现为心肌需氧量增加时有短暂性胸痛症状，舌下含服硝酸甘油后症状可减轻，病情稳定，持续1个月以上。中医诊断标准: 中医辨证为心血瘀阻证[3], 辨证标准为胸部刺痛、绞痛，固定不移，痛引肩背或臂内侧，胸闷、心悸不宁; 唇舌暗紫，脉细涩。纳入标准: ① 经上述中西医诊断标准确诊为稳定型心绞痛且中医辨证为心血瘀阻证者; ② 年龄不超过75周岁; ③ CCS分级为Ⅰ～Ⅲ级; ④ 签署知情同意书。排除标准: ① 合并恶性心律失常、严重心肺功能不全者; ② 合并感染性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤等不适宜参与本研究者; ③ 妊娠期或哺乳期妇女; ④ 既往行经皮冠状动脉介入术者; ⑤ 精神障碍患者。

1.2 方法

2组患者接受相同的基础干预措施，包括控制血糖、调整饮食，禁烟禁酒，适当运动。对照组参考《冠心病合理用药指南2016》[4]中常规西药治疗方案，患者口服阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051, 规格为100 mg, 每日300 mg), 酒石酸美托洛尔缓释片(西南药业股份有限公司，国药准字H10940155, 规格为100 mg, 每日1次，每次100 mg)以及阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407, 规格10 mg, 每日1次，每次10 mg), 治疗期间心绞痛发作时给予患者舌下含服硝酸甘油(哈药集团制药六厂，国药准字H23021574, 规格为0.5 mg, 每次0.5 mg)。研究组在上述常规西药治疗基础上加服自拟开痹通脉汤，组方: 丹参15 g, 当归15 g, 川穹15 g, 瓜蒌12 g, 连翘12 g, 枳实12 g, 薤白12 g, 炙甘草9 g, 每日1剂，每剂300 mL, 分早晚2次口服。2组患者均连续治疗2个月。

1.3 观察指标

疗效判定: 将胸痛、胸闷、气短、心悸、疲倦乏力等症状根据轻、中、重不同程度分别计0、1、2分，计算治疗前后中医证候积分改善率，并结合临床症状和心电图判定临床疗效。① 显效: 心绞痛等症状消失，心电图表现正常，中医证候积分减少超过70%; ② 有效: 心绞痛等症状减轻，心电图改善，中医证候积分减少30%及以上; ③ 无效: 心绞痛症状及心电图无改善，中医证候积分减少不足30%。

治疗前后分别采集2组晨起空腹静脉血。采用发色底物法检测tPAI-1的含量，试剂盒采购于上海太阳生物技术有限公司; 采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测sICAM-1的含量，试剂盒采购于上海森雄科技实业有限公司；采用硝酸还原酶法测定血浆一氧化氮含量；采用放射免疫法测定血清内皮素-1(ET-1)含量。

1.4 统计学方法

所有检测数据均采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组中医证候积分及疗效比较

研究组中医证候积分显著低于对照组(P<0.05), 疗效显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组中医证候积分及疗效比较

2.2 2组血清tPAI-1、sICAM-1含量比较

治疗后，研究组血清tPAI-1、sICAM-1含量均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后血清tPAI-1、sICAM-1含量比较

2.3 2组血管内皮功能比较

治疗后，研究组血清ET-1含量显著低于对照组(P<0.05), 血浆一氧化氮含量显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血管内皮功能比较

3 讨 论

根据冠心病稳定型心绞痛的临床症状，中医可将其归属为“胸痹”“真心痛”等范畴。《灵枢》曾记载“邪在心，则病心痛”，指出病变部位在心; 《素问·六节脏象论》提到“阳中之阳，心也”，认为心主阳气; 《金匮要略·心典》则提出“阳痹之处，必有痰浊阻其间”，论述了胸痹心痛的基本病因是心阳虚损、脉络瘀阻[5]。随着年龄增长，人体阳气逐渐衰微，气血津液运行不畅，过度劳累、情志不调则易导致脏腑失调，痰饮阻滞经脉，瘀血瘀积于心，从而引发胸痹心痛，根据“瘀重治瘀”的原则，治疗时应注重散瘀开痹、活血通脉[7]。

自拟开痹通脉汤由丹参、当归、川穹、瓜蒌、连翘、枳实、薤白、炙甘草配伍而成，其中丹参为活血散瘀良药，常用于治疗胸痹心痛，可破旧血、生新血，为君药。当归性温，归肝、心、脾经，具有通经活血之功效; 川穹活血行气、祛风止痛，常治痹痛; 瓜蒌清热涤痰、宽胸散结，三者共为臣药，辅助君药活血通经，起到散瘀、行气、止痛之功效。连翘化瘀散结、疏风散热，可解心热; 枳实化痰散痞、破气消积，对于胸痹疼痛具有较好的疗效; 薤白可通阳行气、温经散寒，具有调节气机的作用，三者共为佐药，发挥消痰散结之功效; 炙甘草调节诸药之余可引方中诸药直达病所，为使药。全方共奏散瘀开痹、活血通脉之效[8-9]。

现代药理研究[10-11]表明，丹参具有改善冠心病的作用，可下调血浆中低密度脂蛋白胆固醇含量，通过减少其在冠状动脉血管中的沉积改善冠状动脉粥样硬化症状。此外，丹参中的丹参酮可清除氧自由基，抑制炎症因子分泌以及具有抗血小板聚集作用，抑制血栓形成从而改善血液循环。王晓会等[12]对冠心病心绞痛患者联合应用了丹参、川穹等中药注射剂，结果患者低密度脂蛋白胆固醇含量和总胆固醇含量均显著下降，血清Fractalkine含量和血小板活化因子水平降低，提示丹参和川穹具有良好的降血脂和抗血小板活性功能。瓜蒌中活性成分为皂类、有机酸等，可降低心肌酶含量，对心肌缺血有较好的改善效果。张盈颖等[13]在心肌缺血再灌注损伤大鼠实验中发现，瓜蒌和丹参可显著降低大鼠血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶以及乳酸脱氢酶含量，同时减少心肌梗死面积，对缺血再灌注起到保护作用。

稳定型心绞痛病理基础为冠状动脉粥样硬化，主要由冠状动脉血管内皮细胞功能失衡导致。随着病程的发展，在多种炎性因子的作用下会出现血管内皮损伤，此时血管内皮细胞舒张因子一氧化氮的分泌下降，收缩因子ET-1含量上升。本研究研究组血液一氧化氮含量显著上升, ET-1含量显著下降，提示开痹通脉汤能够改善血管内皮功能，延缓冠状动脉粥样硬化进程。此外，炎症反应可促进sICAM-1的表达，造成炎症细胞黏附血管壁，促进粥样斑块形成[14]。研究组患者治疗后tPAI-1和sICAM-1含量显著下降，说明开痹通脉汤在有效改善心肌炎症状态的同时，促进凝血-纤溶动态平衡。

综上所述，自拟开痹通脉汤对稳定型心绞痛患者疗效较好，可改善患者血清tPAI-1、sICAM-1水平，并增强血管内皮功能。