大脑中动脉狭窄导致急性闭塞的介入治疗效果分析

邵华明, 彭 亚, 宣井岗, 陈荣华, 朱旭成, 曹 洁, 蒋天伟

(江苏省常州市第一人民医院, 江苏 常州, 213000)

随着TheNewEnglandJournalofMedicine的 6项支架取栓结果[1-6]公布，中美两国脑卒中学会[7-8]将机械取栓以最高等级推荐为急性缺血性卒中治疗手段。但对于颅内动脉粥样硬化斑块破裂产生原位血栓致大动脉闭塞的患者，单纯支架取栓后可见原位狭窄，虽然会出现短暂血管通畅，但如果无针对性治疗，血管往往会再次闭塞，血管内支架植入可消除血管狭窄，但并不能解决所有问题，有时需结合其他手段进行处理[9-10]。本研究回顾性分析32例大脑中动脉狭窄导致急性闭塞患者的治疗及随访结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月—2019年12月本院收治的32例大脑中动脉狭窄导致急性闭塞患者的临床资料，男20例，女12例，年龄48～75岁，平均(58.0±3.5)岁，其中右侧18例，左侧14例。所有患者有一定程度的意识障碍和偏瘫，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分平均12.6分，其中合并高血压病25例，合并糖尿病15例；男性中10例有吸烟史，5例可以调阅到近3年的影像学资料，提示大脑中动脉狭窄，均无明确的病史(急诊心电图未提示心房颤动)。纳入标准: ① 年龄大于18岁，发病时间6 h内者; ② NIHSS评分大于4分者; ③ 经CT血管成像(CTA)检查明确大脑中动脉的M1水平段及其以远闭塞者; ④ 经支架取栓后发现大脑中动脉水平段狭窄，且有再闭塞趋势者。排除标准: ① 心源性或动脉源性栓子导致栓塞患者; ② 头颅CT提示梗死面积超过大脑半球1/3者; ③ 合并心、肺、肝及肾等重要脏器功能不全者; ④ 患者及家属拒绝签署知情同意书者。

1.2 方法

取栓方法: 在神经安定麻醉(右美托咪定联合地西泮)或全身麻醉下使用Solitaire支架(美敦力公司)取栓。研究[11]显示，血管内治疗过程中选择全身麻醉的卒中患者较局部麻醉的患者预后差，病死率高，因此取栓应尽量采用局部麻醉，只有患者极度烦躁时才选用全身麻醉。股动脉穿刺8F鞘后，全身肝素化(肝素首次剂量0.667 mg/kg, 以后每隔1 h追加上次量的1/2, 直至总量10 mg)。多功能管带8F长鞘至颈内动脉C1段，使用058型或072型115 cm长Navien颅内支撑导管(美敦力公司)尽可能接近闭塞段血管, Transend 0.014微导丝导引Prowler-Plus微导管通过闭塞段至M2段，撤回微导丝后微导管内造影提示远端通畅，置入Solitaire支架于中动脉M2至M1段，并覆盖M1水平段，撤回微导管，支架留置5 min后，将Solitaire支架撤回，同时关闭长鞘滴注, 用20 mL注射器持续回抽Navien颅内支撑导管形成负压，取栓完成后复查造影。通过上述方法操作，本组患者均可发现大脑中动脉水平段的狭窄。

初次取栓后处理原则: 初次取栓后发现大脑中动脉M1水平段狭窄，并且基本排除心源性或动脉源性栓塞者，如有再闭塞趋势，不需反复拉栓，因为反复拉栓可能损伤血管壁，加速血栓形成。针对此类患者可以立即通过Prowler-Plus微导管给予盐酸替罗非班(50 μg/mL)5～8 mL, 并以5～8 mL/h剂量静脉泵注24～36 h; 持续观察30 min, 在充分抗血小板治疗的前提下，如能持续保持Ⅱb～Ⅲ级再通，则结束手术; 单纯取栓后持续抗血小板治疗仍无法维持血流通畅者，采取Solitaire支架植入，同样持续观察30 min, 如在此期间能持续保持Ⅱb～Ⅲ级再通，则结束手术; 如在此期间仍然无法维持血流通畅，根据狭窄段血管直径及病变段长度，选择合适Gateway球囊扩张到6个标准大气压左右，扩张1～2次，同样持续观察30 min, 如在此期间能持续保持Ⅱb～Ⅲ级再通，则结束手术; 如在此期间仍然无法维持血流通畅，并且血管条件较好，可根据狭窄段血管选择合适球扩支架，同样需持续观察血流通畅情况。

1.3 术后管理

1.3.1 血压管理: 术前血压控制在收缩压低于180 mmHg、舒张压低于100 mmHg, 血管开通后依据患者基础血压控制在收缩压100～140 mmHg、舒张压60～80 mmHg, 降压药物常规采用乌拉地尔(首剂量25～50 mg静脉推注，静脉泵注2～4 mg/h, 根据血压调整剂量)。

1.3.2 术后药物使用: 术后即刻行CT检查，若无出血或造影剂明显外渗，持续予替罗非班静脉泵注24 h, 术后6 h再次复查CT排除出血, 22 h后给予抗血小板聚集药物(拜阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg), 3 d后检查血栓弹力图，有氯吡格雷抵抗者改用替格瑞洛。常规使用阿托伐他汀60 mg/d稳定斑块，清除氧自由基，根据脑梗死面积及水肿情况决定是否采用脱水治疗。

1.4 观察指标

疗效评价: ① 血管再通评定(手术结束时)，采用改良脑梗死溶栓(mTICI)分级评估。0级(无灌注)，血管闭塞远端无血流; Ⅰ级(渗透无灌注)，造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管; Ⅱ级(部分灌注)，造影剂可完全充盈脑动脉远端，但速度明显较慢，Ⅱa为整个血管区域仅小部分充盈(<1/2)，Ⅱb为血管充盈的区域≥1/2; Ⅲ级(完全灌注)，造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。② 术后1周内复查核磁共振血管成像(MRA)，评判血管再通情况。③ 神经功能判定，术前及术后7 d进行NIHSS评分，术后较术前减少≥4分为有效，减少0～3分为无效，较术前评分升高则为加重。④ 术后3个月随访，进行改良Rankin量表(mRS)评分，并行CTA复查(确认有无再狭窄)，再狭窄的定义为狭窄段的直径小于正常远近端的50%[12]。

治疗安全性评价: 观察患者术后1周的并发症发生情况。

2 结 果

本组32例患者均为中动脉狭窄导致的急性脑梗死，右侧18例，左侧14例。1次取栓后, 8例患者单纯采用抗血小板治疗，15例在抗血小板治疗基础上采用Solitaire支架植入, 5例采用Gateway球囊扩张治疗，4例采用球扩支架治疗。手术结束时，本组患者mTICI分级为Ⅱa 3例, Ⅱb 5例, Ⅲ级24例。术后1周复查MRA发现，中动脉通畅者27例，不通畅者5例。术后1周，本组患者NIHSS评分中位数为5.6分，较术前的12.6分显著下降(P<0.05)，均未出现手术并发症。3个月后随访，29例患者预后良好(mRS评分0～2分)，3例残疾(mRS评分3～4分)，CTA检查显示5例患者血管闭塞，其余患者血管通畅未见狭窄，患者术后治疗效果(mRS评分)与手术结束时mTICI分级显著相关(P<0.05)。

典型病例: 患者男, 48岁，左侧肢体乏力伴双眼右侧凝视5 h入院, NIHSS评分12分，无心房颤动，有高血压病史。该患者1次取栓后，右侧大脑中动脉M1水平段明显狭窄，予Solitaire支架植入、Gateway球囊扩张后持续观察，不能维持稳定血流，予球扩支架植入后前向血流维持Ⅲ级再通。见图1。

A: 取栓前，右侧大脑中动脉水平段闭塞，前动脉通过分水岭代偿大脑中动脉供血区域;

3 讨 论

急性颅内大血管闭塞常导致急性大面积脑梗死，致死率及致残率高，快速、安全的血管再通是治疗的主要目的。引发颅内大血管闭塞的原因包括栓塞事件及原位血栓形成等，虽然Solitaire支架取栓应用于颅内大血管闭塞有较高的血管再通率[1-3, 13], 但对于动脉粥样斑块破裂导致的血栓形成引起的血管闭塞，其不能去除血管壁上的易损斑块，表现为去除原位血栓后会发现血管狭窄。部分患者行充分抗血小板治疗就能维持血流通畅，而少数患者需在此基础上行Solitaire支架植入，甚至狭窄部位需行球囊扩张及球扩支架植入以维持血流通畅。

1次取栓后, 8例患者血流恢复正常，但发现大脑中动脉M1水平段狭窄，行充分抗血小板治疗后即可维持前向血流(mTICI分级Ⅱb～Ⅲ级)，狭窄程度均小于50%, 手术期间静脉内泵注替罗非班5～8 mL/h, 同时于微导管内中动脉起始段给予替罗非班5～10 mL。作为血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，替罗非班能抑制血小板激活、聚集，减轻病变部位血栓负荷[14]。手术的复杂程度与大脑中动脉狭窄程度相关，若大脑中动脉狭窄程度严重，去除原位血栓后，由于管腔狭窄明显，前向血流冲刷作用弱，易再次形成原位血栓，从而导致血管闭塞。手术中应防止微导管及微导丝前跳损伤血管而造成脑出血，微导管及微导丝在清晰路图下行进，过狭窄段宜采用旋转法，勿盲目推送。

15例患者行Solitaire支架植入，因其取栓后血管狭窄程度较高(40%～70%), 单纯抗血小板治疗不能维持前向血流，利用支架径向支撑力可扩开血管狭窄处。Solitaire支架为自膨式，完全释放后可回收，柔顺性高，采用闭环设计，径向支撑力弱于Wingspan支架[15]。Duan GL等[16]报道了44例使用Solitaire支架治疗颅内动脉狭窄患者的疗效，手术成功率为100%, 围术期并发症发生率为9.09%, 提示Solitaire支架治疗颅内狭窄是安全的。本组15例采用Solitaire支架植入法的患者中，未发生支架无法撑开血管狭窄处的情况，提示Solitaire径向支撑力满足颅内动脉的要求。

5例患者行Gateway球囊扩张，因其中动脉狭窄程度大于70%, 以上2种方法均不能维持mTICI分级Ⅱb～Ⅲ级。术中运用交换导丝，维持血管通路，避免重复超选血管。球囊扩张后血管直径需恢复至50%以上，而由于球囊柔顺性问题，使用时对血管路径的要求较高并需配合使用中间导管以增高球囊通过率，因此血管过于迂曲者不宜采用球囊扩张法。关于球囊的选择，作者的经验是小球囊、大压力，即球囊直径略小于血管闭塞段远近段，压力可为6～8个大气压。

4例患者采用球扩支架治疗，其在使用Gateway球囊扩张后不能维持有效的前向血流，故使用Apollo支架。手术期间，交换导丝保持血管通路，且该治疗对血管路径的要求较高，不能过度迂曲，否则球扩支架很难通过。

如患者术后mTICI分级仅能达到Ⅱa级，血压应维持在高于基础血压10～20 mmHg的水平，大脑中动脉狭窄导致的急性闭塞往往有较好的大脑前动脉代偿，在维持有效血压及抗血小板治疗的基础上，尽量减小梗死面积，并在后期配合康复锻炼，可改善患者预后。

综上所述，本组患者的手术复杂程度与其血管狭窄程度相关，治疗时应以恢复有效前向血流为目的并尽量采用简单技术，同时进行充分抗血小板治疗，早期使用降血脂药稳定斑块，术后即刻及术后24 h内复查CT排除出血，并配合使用抗血小板药物。