跗骨窦“八”字形切口入路钢板内固定手术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果

吴廷江

(辽宁省葫芦岛市中心医院 骨二科, 辽宁 葫芦岛, 125000)

跟骨骨折是临床常见的足部骨折，约占跗骨骨折的60%、足部骨折的30%和全身骨折的2%[1-2], 多见于青壮年，男性多于女性。跟骨骨折多是由于从高处意外跌落，足跟着地，使得足跟部遭受突然垂直暴力的能量损伤，造成跟骨压缩或劈裂伤，患者表现为患处软组织肿胀和瘀血，足跟部畸形，疼痛明显，行走困难。跟骨具有独特的解剖结构和承重功能，故骨折时多为爆裂骨折和粉碎骨折，常累及关节面，对于移位严重的关节内跟骨骨折，尤其是SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，若处理不当可导致距下关节炎等严重并发症，增大致残风险。经典外侧“L”形切口复位钢板内固定术是目前治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的公认有效手段，临床应用广泛，手术技术成熟，远期并发症少，患者足部功能恢复效果满意。但外侧“L”形切口入路内固定术也存在明显不足，如手术较为粗放，切口并发症较多等[3-4]。经跗骨窦入路切开复位内固定术是近些年治疗跟骨骨折的新式入路手术，本研究回顾性分析了82例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的临床资料，旨在探讨跗骨窦“八”字形切口入路钢板内固定术在Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折中的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年5月—2018年12月本院诊治的82例跟骨骨折患者的临床资料。纳入标准: ① 患者入院后经过骨折原因询问、体征检查和X线或CT影像学检查确诊单侧闭合新鲜跟骨骨折，年龄20～70岁，骨折Sanders分型为Ⅱ型或Ⅲ型; ② 患者成功接受切开复位内固定治疗，均保留完整的临床手术资料和术后至少12个月的随访资料。排除标准: ① 合并严重的软组织感染征象或其他骨折者; ② 骨折前下肢功能不全或骨折部位合并严重皮肤疾病者; ③ 合并严重内科疾病者。将82例按手术入路方法的不同，分为微创组(n=37)和常规组(n=45)。微创组男23例，女14例; 年龄23～68岁，平均(45.47±8.05)岁; 骨折Sanders分型为Ⅱ型24例，Ⅲ型13例; 骨折患侧为左侧17例，右侧20例; 骨折原因为交通意外伤16例，意外跌落伤14例，其他7例。常规组男29例，女16例; 年龄22～70岁，平均(45.62±8.12)岁; 骨折Sanders分型为Ⅱ型31例，Ⅲ型14例; 骨折患侧为左侧23例，右侧22例; 骨折原因为交通意外伤20例，意外跌落伤17例，其他8例。2组患者上述资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前均接受跟骨轴位、侧位X线片、CT扫描和三维重建等检查，评估骨折程度和关节面受累程度，给予甘露醇静脉滴注脱水消肿、抬高患肢、制动和患足冷敷等基础处理，待肿胀消退后进行手术。患者取侧卧位，患肢在上，采用硬膜外麻醉，均由同组骨伤科和麻醉科医疗人员实施手术。① 常规组: 采用经典外侧“L”形切口复位钢板内固定术治疗，常规做“L”形外侧切口，切口长约15 cm, 用3枚直径2 mm的克氏针插入距骨、骰骨和外踝尖部，显露距下关节和跟骰关节面，复位距下关节后关节面，恢复关节面对位。在跟骨关节打入直径3.0 mm克氏针，在C臂机透视跟骨轴位下，通过牵引和内外翻恢复满意的跟骨高度，暴露跟骨后关节面，通过撬拨恢复跟骨Bohler角和Gissane角，通过手法挤压恢复跟骨宽度，用克氏针临时固定，然后选择合适解剖锁定钢板紧贴跟骨外侧壁，用锁定螺钉加压固定，拔出临时固定的克氏针，切口皮下负压引流，冲洗并逐层缝合，以弹力绷带包扎。② 微创组: 采用跗骨窦“八”字形切口入路钢板内固定术治疗，术前用美蓝在手术部位进行“八”字形切口标记，术中操作者在助手协助下用直径约4 mm克氏针在跟骨结节处行跟骨牵引，恢复跟骨高度，然后手法挤压恢复跟骨宽度。于外踝尖下约1 cm处做长度约4 cm的弧形切口，依次切开皮肤和皮下层，操作时注意保护腓肠神经和腓浅神经分支。将腓骨长短肌腱鞘向下牵开，清除跗骨窦内软组织，显露距下关节面，直视下撬起塌陷的关节面骨块，恢复距下关节面平整, C臂机透视示复位满意后用克氏针临时固定复位的骨块。然后在跟骨后外侧面移行处做长度约4 cm的纵形切口，此切口与跗骨窦切口的外观形似“八”字。逐层分离至跟骨外侧壁，用克氏针撬拨恢复跟骨Bohler角和Gissane角，并用克氏针临时固定, C臂机透视示复位满意后，从后侧切口紧贴跟骨外侧壁插入合适跟骨锁定钢板，以螺钉固定。C臂机透视下钢板固定满意后冲洗切口，逐层闭合，予常规负压引流，术后加压包扎。所有患者术后制动、预防感染和功能锻炼等基础处理相同，并通过定期门诊复查形式至少随访12个月。

1.3 观察指标

根据院内观察结果和术后12个月的随访资料，统计2组患者的手术时间、手术出血量、住院时间和切口并发症情况(如切口皮缘坏死、感染和延迟愈合等)，比较2组骨折愈合时间和随访并发症情况。骨折愈合标准: 患处无压痛或轴向叩击痛，足跟部无异常活动，且X线检查显示骨折线模糊。患者术后12个月均进行Maryland足功能评分，总分100分，得分越高表示足部功能越好。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 围术期指标比较

2组患者手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05); 微创组手术出血量少于常规组，切口并发症发生率低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组围术期相关指标比较

2.2 术后12个月随访结果比较

截至术后12个月随访期末, 2组均未发生内固定失败、骨折不愈合或畸形愈合等并发症，跟骨高度和宽度维持满意。2组间术后12个月Bohler角、Gissane角比较，差异无统计学意义(P>0.05); 微创组骨折愈合时间略短于常规组，但差异无统计学意义(P>0.05); 术后12个月, 2组Maryland足部功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术后随访情况比较

3 讨 论

跟骨是人体7块跗骨中最大的一块，位于足后下部，具有人体负重和协调肢体运动的重要功能。跟骨由骨松质和较薄的骨皮质组成，软组织少，但血供丰富，当受到高处坠落、足跟着地等直接暴力能量损伤时，外力通过距骨传导至跟骨，易出现累及多个关节面的骨折损伤，瘀血明显。关节内骨折约占跟骨骨折的75%[5], 考虑到跟骨部解剖结构复杂，且骨折形态差异较大，因此对于移位严重的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨关节内骨折，临床多推荐采用手术治疗，其中切开复位内固定术是临床治疗跟骨骨折的标准手术方法。传统外侧“L”形切口入路被认为是经典的切开内固定入路方式，其优势在于可提供较好的手术视野，充分显露骨折端，便于初学者或资历较浅者学习操作，在直视条件下撬拨复位和置入钢板螺钉固定，提供满意的内固定手术条件。但该入路方式也有不足，一是手术切口较大，手术操作对软组织损伤明显，且剥离跟骨外侧壁皮瓣时易损伤腓肠神经，破坏局部血供，二是切口皮瓣常因缺血发生感染和坏死，术后切口皮缘张力较大，易出现皮缘坏死、切口感染和切口延迟愈合等切口并发症[6-7]。为了减轻手术对软组织的损伤程度和降低并发症的发生率，临床相关人员不断探讨各种改良的小切口入路方式，其中跗骨窦“八”字形切口入路复位内固定术日益受到临床重视。

本研究结果显示，经跗骨窦“八”字形切口入路钢板内固定术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨关节的手术疗效与传统外侧“L”形切口入路钢板内固定术相当, 2组均成功完成手术，手术时间、住院时间和骨折愈合时间比较差异无统计学意义，术后12个月跟骨Bohler角和Gissane角维持稳定, Maryland足部功能评分以优良(75分及以上)为主，且术后均无内固定失败、骨折不愈合或畸形愈合等严重并发症发生。分析原因，这与两种入路手术的临床应用日趋熟练以及骨伤科外科康复治疗技术的日益完善等因素有关。经跗骨窦入路也能充分暴露距下关节和跟骰关节，有利于复位和内固定操作，且运用排钉技术可获得满意的固定效果，促进骨折愈合[8-9]。李云鹏等[10]也积极肯定了两种入路内固定治疗的手术疗效, 2组间术后Bohler角和Gissane角比较均无显著差异，但发现经跗骨窦小切口入路的手术时间显著缩短，原因在于操作者行外侧 “L”形切口时需要分离暴露的范围较大，增加了手术时间。本研究结果还显示，与常规组比较，微创组手术出血量和切口并发症均显著减少，与相关研究[11-12]结果吻合。手术出血量减少不仅与手术切口小有关，还因为经跗骨窦小切口入路能在有限术野内直视后关节面，明显减轻软组织和神经血管损伤，从而减少血管出血。尽管术者在术前对患者软组织进行评估，并选择正确的手术时机和良好的术后处理措施，但切开内固定操作仍较易出现切口并发症，其中以切口感染、皮缘坏死和延迟愈合等多见[13]。本研究中，微创组的切口并发症较常规组显著减少，与“八”字形切口充分保护皮下软组织和血供、减少腓肠神经或腓浅神经分支的损伤等有关[14]。

综上所述，经跗骨窦“八”字形切口入路钢板内固定术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的手术疗效与经典外侧“L”形切口入路钢板内固定术相当，骨折愈合和足部功能恢复情况均较满意，但前者在减少手术出血量、降低切口并发症发生率方面更具优势。