基于时间-动作法的临床护理工作中断、多任务与觉知压力评价研究*

□ 张晓晓 ZHANG Xiao-xiao 郑跃 ZHENG Yue 马玲 MA Ling 徐应倩 XU Ying-qian 章红梅 ZHANG Hong-mei李海燕 LI Hai-yan

临床护理工作内容包括：对患者的常规护理、护理操作、病情观察、人文关怀及医护患之间的沟通与协调等。护理工作繁杂、任务重，工作过程中经常会出现工作中断及承担多任务的情况。临床护理工作中断(Nursing interruptions)定义为：在特定的时间、工作背景、角色中，当护士在开展符合伦理规范的一系列护理服务时，出现突然发生、打断或延缓当前操作、交流、文书或分散护理工作者注意力的其他行为[1]。多任务(Multitasking)定义为：护士在临床工作中同时承担两项或多项护理工作的情况[2]。觉知压力指护理工作者在从事护理工作过程中所能感知到的工作压力，包括内源性压力和外源性压力，外源性的压力可增加护理人员的压力觉知[3]。研究表明[4-5]，临床护理工作中断和多任务可引发不良的护理结果，如影响护士短时或长时记忆力，降低工作效率，导致护理差错、不良事件的发生，严重影响患者安全，其危害性已引起护理专家的关注。

本研究旨在调查临床护理工作中断和多任务现状，进一步分析与护士觉知压力的相关性，为提高护理工作效率和护理工作质量，健全护士的身心健康提供参考依据。

对象与方法

1.研究对象。选取我院康复科2019年6月-7月期间在岗的22名护士作为研究对象，对其进行问卷调查。不包括行政班或管理班等非责任护士及所从事的护理工作，以及实习生、进修人员所从事的护理工作。研究期间，康复科共有床位43张，床位使用率为100%，护患比为1∶4.1，相对稳定。科室有护士长2人，注册护士22人，每天当班护士总数为8人(行政班1人，责任班4人、小夜班和大夜班各1人，辅助班1人)，当班护士负责各自分管患者的护理工作。

2.研究内容与方法

2.1 内容与方法。科室护士的一般资料由研究者依据研究目标自行设计，包括：年龄、性别、职称、工作年限和层级(医院根据护士的护理工作年限、核心能力、年度考核、科研水平综合评定级别，分别有N0、N1基本级、N2胜任级、N3骨干级及N4专家级，共4个等级。

中文版觉知压力量表。中文版觉知压力量表由杨延忠等[6]翻译和修订，包括紧张感维度和失控感2个维度，各7个条目。该量表采用Likert 5级评分法，量表以“从来没有”到“很多”评分，分别计1～5分，得分范围为14～70分，得分越高说明护士觉知个体的临床工作压力越大。该量表的Cronbach's α系数为0.81。

工作中断与多任务数据采集。研究使用TimeCat数据采集软件[7]收集护理工作中断数据，包括7个方面内容：(1)环境：如电话接听或呼叫器接听；(2)患者：部分患者对疾病不能正确认识，不能积极配合护理工作，对自身疾病认知和费用等质疑并反复咨询；(3)家属：家属询问患者病情，检查和治疗注意事项；(4)医师：临时增加医嘱或进行床位匹配等其他沟通；(5)护士：护士间相互交接、非治疗性沟通；(6)护士自身：私人电话、不良情绪等；(7)其他人员：后勤、外来人员检查工作等。

本研究通过文献查阅和专题小组讨论整理、归纳了8类，99项护理工作，包括语言沟通、直接护理、间接护理、院内感染防控、护士个人事件、行走过程中发生护理行为、护理文书管理和其他。同样用TimeCat时间捕获工具收集相关数据，数据采自语言沟通、护理行为、地点三个方面。

本研究组建了调查小组(包括病区护士长、课题负责人、课题研究人员)。通过讲座、指导手册对所有调查员进行集中培训，讲解量表和数据收集工具的使用方法，做好资料收集过程中的质量控制。

2.2 资料收集。调查及数据收集工作由7位调查员完成，调查前做好准备工作，一对一跟踪临床护士护理工作中断次数和多任务的情况，数据由调查员使用TimeCat软件准确记录。所有被调查护士护理工作结束后，填写中文版觉知压力量表，量表当场发放并回收。本研究共发放量表209份回收有效量表209份，有效回收率为100%。

3.数据的处理与分析。使用SPSS22.0 软件进行统计分析。计量资料用(±s)表示，计数资料用率和构成比表示，相关性分析采用双变量Pearson积差相关分析，多组比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK法，p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.护士一般资料、临床护理工作中断、多任务与觉知压力情况。本研究调查历时44天，共收集了252个班次护士及护理工作，包括：白班164个、小夜班44个、大夜班44个班次的护士及护理工作。22名护士一般情况见表1。

表1 护士一般情况

2. 252个班次的观察总时长为1828.4小时，护理工作中断共5418次，平均中断发生频率为每小时(4.00±2.17)次，白班每小时(4.06±1.97)次，小夜班每小时(3.94±2.03)次，大夜班每小时(4.00±2.51)次。多项护理工作同时发生时间共计324.8小时，平均每班次多任务时间占比为24.51%，白班25.77%，小夜班27.64%，大夜班20.12%。临床护士觉知压力维度均分为(40.61±8.52) 分，紧张感维度均分(21.67±4.89)分，失控感维度均分(18.94±3.63)分。临床护理工作中断和多任务发生情况见表2。

3.不同层级护士觉知压力与临床工作中断次数及多任务比较。单因素方差分析显示，252个班次中不同层级护士觉知压力与临床工作中断次数，多任务比较分析差异具有统计学意义(p＜0.05)，且在紧张感与失控感2个维度差异有统计学意义(p＜0.05)，详见表3。护士层级为N0～N1较N2和N3护士受到更多的临床护理工作中断及多任务，觉知压力得分更高。

表2 护理工作中断及多任务原因[n(%)]

表3 不同护士层级的觉知压力、工作中断及多任务情况

4.临床护理工作中断、多任务与觉知压力的相关性。252个班次护理工作中断次数与觉知压力呈显著正相关(r=0.468，p=0.001)，多任务时间与觉知压力呈显著正相关(r=0.569，p=0.004)。见表 4。

表4 护理工作中断、多任务与觉知压力的相关性(r值)

讨论

临床护理工作中断、多任务评价有多种方法，现阶段我国主要采用手工记录方法收集数据，在科学性和便利性方面存在差距，基于时间-动作观察法和TimeCat软件评价临床护理工作中断、多任务具有显著优势。综合临床实际工作经验，形成系列科学、便捷的评价方法对于临床护理工作中断和多项任务评价，优化临床护理工作流程，及时发现护理漏洞，提升护理质量、保障患者安全具有重要意义。

1.时间-动作法实施过程中，对观察者技能具有较高要求，观察者一次只能持续观察一个护士，同时要求观察者具备及时记录护理工作内容、护理工作发生和结束时间，护理工作详细流程，工作中断时间、频率，多项任务发生顺序等能力[8-9]。时间-动作实施程序清单是现阶段欧美国家在临床广泛应用的评价多任务的方法，该方法对临床工作的任务类别进行实时收集，为科研工作者和临床管理者分析临床护理工作中断和多项任务提供了便利[10]。此外，多项研究发现[11]，时间-动作观察法对分析临床护理工作中断和多任务具有独一无二的优势，TimeCat软件弥补了以往工具的缺陷，除了能够收集中断护理事件的数据，还能将多任务进行归纳分类，且具有临床数据预处理、存储以及对观察者进行信度检验等功能，节省了大量的人力，使研究变得更加高效、精准、科学[12]。

2.护理工作中断、多任务发生率高。本研究结果表明，临床护理工作中断和多任务在护理实践中经常发生，临床护士工作平均每15分钟将被打断1次，24.51%的时间是多项护理任务同时开展，与国外其他研究结果一致[13]。临床护士在实践中扮演直接护理操作者、沟通者，协调者等多种角色，不仅负责患者一般的护理，同时接受患者和家属有关疾病、收费、治疗等信息咨询，处理医嘱，接听电话及护士长交办的任务等，导致护理工作经常中断，应引起管理者重视。研究发现，造成护理工作中断主要因素来源于患者、家属、周围环境及同事。多任务主要在护士与患者、家属、医生交流时发生，研究发现，小夜班的护理工作中断和多任务较其他班次多，分析原因可能为小夜班护士人数较少、多数患者和家属关心夜间患者的安全，且小夜班也是白天与后夜班交接的重点时间点，属于重点监护的一个高峰时点。此外，调查科室病床使用率长期超过100%，床护比小于1∶2.5，表明医院护士人力资源配比相对不足，护士工作量较大，容易引起临床护士工作中断和多任务频繁发生的现象[14]。

3.低层级护士是工作中断和多任务的高发人群，觉知压力大。研究表明，不同层级护士在每小时护理工作中断次数、多任务时间占比以及觉知压力得分方面差异具有统计学意义(p＜0.05)。在任务分配、技能组合、教学分工、班次分配和护士培训时，管理者应考虑护士能力存在的差异，合理配置护理人员。表3 结果显示，N0～N1层级的护士在临床护理工作中更容易受到外界环境干扰，多任务的发生率也较其他层级护士更高，觉知压力最高，且主要体现在失控感和紧张感2个维度。研究表明[15]，低层级护士与高层级护士相比，更容易发生护理差错和不良事件，频繁的工作中断和多任务的发生给患者造成较大的安全隐患，不利于安全目标的落实。因此，护理管理者应重视低层级护士工作及心理压力水平的管理，尽可能减少临床护理工作中断和多任务的发生几率，降低护士的觉知压力水平，提高工作效率。

4.临床护理工作中断、多任务与护士觉知压力三者紧密相关。研究结果表明，护理工作中断次数、多任务的时间与觉知压力呈正相关。临床护理工作中断和多任务的工作特点不利于护士压力的释放，造成觉知压力水平提高。分析原因可能为临床护理工作中断、多任务发生频率较高，分散了护士的工作注意力，高强度工作增大了护理工作的风险与压力。当护士不具备积极应对此风险和压力时，将严重威胁护士的身心健康，或导致觉知压力显著增加，造成一定的心身疾病，产生职业倦怠感。研究表明，临床护理中断事件会对护士的长时记忆造成不利影响，记忆力的下降导致护士无法为患者提供精细化的管理，造成工作效率和护理质量下降，威胁患者生命，严重影响患者安全目标和护理结局的落实[16-17]。不良护理结局反过来增加护士的心理压力，形成恶性循环。因此，医院管理者应重视对临床护理工作中断和多任务的管理，重点关注临床护理工作中断和多任务对护士心理方面造成的不良影响，为护士提供专业的心理健康教育，帮助护士保持良好的心理健康，提升对护理工作的热情和工作的积极性。

临床护理工作中断和多任务的来源、类型具有多样性。更深层次地探讨临床护理工作中断、多任务和觉知压力是如何影响护理质量的全面改进，进一步进行多变量序列关系的分析是下一步研究的重点。