不同介质冰袋冰敷对颅脑损伤高热患者降温效果的观察

王黎平，肖丽萍，陈笑妹，刘天庆，郑翠红

随着交通业、建筑业的飞速发展，意外伤害的发生率越来越高，在意外伤害中虽颅脑损伤的发生率位居第二，次于四肢损伤，但其致残率和致死率居第一位[1]。高热是导致颅脑损伤死亡最重要的因素之一[2]，但重型颅脑损伤合并高热的发生率高达72.5%[3-4]，居颅脑损伤各种并发症之首，且二次脑损伤可发生在颅脑损伤高热后[5]。故及时有效的降温对颅脑损伤患者具有重要意义。颅脑损伤高热患者冷疗方式种类繁多，各有利弊。虽然新技术及新设备层出不穷，但基于安全性、舒适性、患者费用等因素考虑，冰袋冰敷作为传统物理降温方法仍受青睐。对于冰袋冰敷介质的选择，临床相关随机对照试验研究较少[6]，未形成统一的临床实践指南[7]。鉴此，基于课题组前期动物研究结果[8]，笔者观察比较颅脑损伤高热患者用不同介质冰袋冰敷进行物理降温的效果，旨在为临床冰袋冰敷介质的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，选择2018年3月至2019年3月福建医科大学附属龙岩第一医院神经外科重症监护室颅脑损伤伴高热需物理降温的住院患者为研究对象。纳入标准：体温≥38.5℃；年龄≥18岁；体重指数18.5～24.9；诊断为颅脑损伤；Glasgow评分4～8分；家属知情、同意参与本研究。排除标准：伴有严重的心血管疾病及精神疾病；全身衰竭；深昏迷；肢体感觉运动障碍、双侧受试区皮肤不完整；不耐寒或冷过敏；女性月经期。剔除标准：因病情变化，需立即行其他治疗者，如布洛芬给药、冰毯、冰帽。分组方法：①制作清水组、10%盐水组、25%乙醇组、10%芒硝组、生物冰袋组标签条各20张，混合后放入密封袋中。②当纳入1例患者时，研究者从密封袋中随机抽取一个标签条，其对应的组别即为患者分配的组别，若患者在研究过程中被剔除，则研究者按照记录的组别重新制作相应的标签条放入密封袋中，直至各组20例患者完成研究。共纳入134例患者，其中清水组23例，剔除3例需行其他治疗者；10%盐水组28例，剔除7例因其他治疗者及1例自行要求出院者；25%乙醇组31例，剔除3例需其他治疗、3例降温过程中月经来临、3例退出研究及2例自行出院者；10%芒硝组21例，剔除1例需行其他治疗者；生物冰袋组31例，剔除10例需其他治疗及1例退出研究者。最终100例完成研究，每组20例，五组一般资料比较见表1。

表1 五 组 一 般 资 料 比 较

1.2方法

1.2.1降温方法

五组均按神经外科颅脑损伤诊疗常规给予治疗和护理，包括脱水控制脑水肿、抗生素抗感染、预防癫痫、补液及营养支持等综合治疗及病情观察、呼吸道管理、体位管理、管道护理、皮肤护理等常规护理。物理降温方法如下。

1.2.1.1冰袋准备 清洗、消毒、擦干250 mL、500 mL一次性输液袋若干个。用电子分析天平分别称取食盐、芒硝500 g溶解于5 000 mL清水中配成10%盐水、10%芒硝；用量杯量取75%乙醇2 000 mL溶解于4 000 mL清水配成25%乙醇。在输液袋内注入相应的冰敷介质后贴上标签并标注冰袋，为了防止标签脱落，予10%盐水冰袋注入黄墨水、10%芒硝冰袋注入红墨水、25%乙醇注入蓝墨水、清水冰袋不注入墨水以区分并区别于其他静脉输注的药物，制作完成后排出空气置于-18℃冰箱冰冻24 h。生物冰袋采用上海创始公司制作的冷热敷冰袋，产品型号为CSI-CH-I 250，生产许可证号为沪食药监械生产许20010650号。生物冰袋选用高新技术生物材料制作，是一种新颖、无毒的冰冻介质，其表层为亲肤材质，可直接接触皮肤。使用前将生物冰袋放置-11℃冰柜或冰箱冰冻12 h，冰冻后为胶冻状，使用时直接取出。

1.2.1.2降温程序 采用标准化程序降温：①根据医嘱核对并评估患者。②向患者和家属解释用冷的目的和方法。③洗手，备齐用物。④从冰箱拿出备好的冰袋，倒提冰袋，干燥表面后放入布套。⑤冰袋冰敷大血管处，将500 mL冰袋置于颈部两侧，250 mL冰袋分别置于一侧腋下(留另一侧腋下使用水银体温计测体温)、双侧腹股沟及腘窝等大血管处，每例患者共使用2个500 mL冰袋，5个250 mL冰袋。⑥每30分钟查看1次局部皮肤情况、寒战发生情况、冰块融化情况(当冰袋由冰块状或冰霜状变为水状即判断冰袋融化，立即更换)、冰袋贴合情况。⑦持续用冷3 h[9-10]后撤掉冰袋，予舒适卧位，整理床单位。⑧做好记录。病房环境：神经外科重症监护室的室温为22～24℃，湿度50%。

1.2.2评价方法 ①体温。采用上海华晨医用仪表有限公司生产的水银体温计，分别于患者用冷30 min、60 min、120 min、180 min时测量腋下温度。②有效降温率。根据用冷后体温的下降幅度，将降温疗效分为显效、有效、低效或无效。用冷后体温下降1℃为显效，0.5～0.9℃为有效，<0.5℃为低效或无效[11]。各时间段有效降温例数是指用冷30 min、60 min、120 min、180 min时患者体温较初始发热体温降温幅度≥0.5℃的例数。有效降温率为达到有效降温例数占各组例数的比率。③寒战发生情况。每30分钟由双人使用床旁寒战评估量表(Bedside Shivering Assessment Scale，BSAS)[7]以视诊与触诊相结合的方式评估，持续评估2 min以确定冰敷期间有无发生寒战。④降温过程中冰袋更换例次数。指在降温过程中，每30分钟查看患者降温情况时发现冰袋融化更换冰袋的次数。⑤250 mL的各介质冰袋各时间点的形态。将制作好的清水、10%盐水、25%乙醇、10%芒硝冰袋及生物冰袋各1个，置于-18℃冰箱冰冻24 h后取出置于室温25℃、湿度为50%的环境中，由2名研究者共同观察比较取出时、放置1 h、2 h、3 h、4 h各冰袋的形态，以评价不同冰敷介质的降温效果，并为临床选择提供依据。

1.2.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、Fisher精确概率法、方差分析、Kruskal-Wallis检验及重复测量方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1不同介质冰袋冰敷降温效果

2.1.1五组不同时间点体温比较 重复测量方差分析结果显示，时间因素对体温变化有影响(P<0.05)，分组因素对体温变化无影响，时间和分组不存在交互作用(均P>0.05)。见表2。

表2 五组不同时间点体温比较

2.1.2五组各时间点降温幅度比较 Kruskal-Wallis检验分析发现，各组降温幅度均持续上升，于180 min时升到最高点，25%乙醇组在用冷180 min时降温幅度相对大于其他组。见表3。

表3 五组不同时间点降温幅度比较 ℃，M(P25，P75)

2.1.3五组不同时间点有效降温率比较 见表4。

表4 五组不同时间点有效降温率比较 例

2.2五组降温过程中寒战发生情况及冰袋更换情况 五组患者在降温过程中均未发生寒战。降温过程中生物冰袋组有17例患者更换冰袋，共更换36例次；清水组共更换6例，更换11例次；10%盐水组更换5例，更换5例次；10%芒硝组更换1例，更换2例次；25%乙醇组更换1例，更换1例次。各组更换例数比较，χ2=40.952，P=0.000。

2.3各种介质的250 mL冰袋各时间点形态变化 见表5。

3 讨论

3.1不同介质冰袋冰敷降温效果 本研究结果显示，时间因素对各组体温变化有显著影响，各组从用冷前的发热体温到用冷180 min内体温持续下降，表明不同介质冰袋冰敷对颅脑损伤高热患者均能达到持续降温的效果，且在180 min内随着用冷时间的延长，降温效果逐渐增强，呈现时效性，这与De Martino等[12]及吴冠红[8]的研究结果一致。但李颖等[13]使用15%乙醇冰袋、清水冰袋对局部皮肤温度监测显示，冰敷介质的降温效果随冰敷时间延长而降低，冰敷最初的5 min降温幅度最大，与本研究结果不一致可能因为研究设计不一致，李颖等[13]的研究主要是比较局部降温效果，且其测量皮温的部位在冰袋的正下方。

表5 各种介质的250 mL冰袋各时间点形态变化

目前临床颅脑损伤高热患者降温的冰敷介质包括清水、10%盐水、10%芒硝、10%乙醇，但对于各介质降温效果的比较研究结论不一致。李艳玲[14]研究指出，芒硝冰袋的降温效果优于清水冰袋。有研究发现，10%盐水冰袋对此类患者的降温效果优于清水冰袋[8，15-17]。徐淑华[18]的研究则指出10%乙醇冰袋的降温效果优于清水冰袋。而本研究结果显示，分组因素对体温变化无影响(P>0.05)。各研究结果不一致可能因为研究设计不同，患者的纳入标准、使用工具、标准化降温程序、资料收集及样本量不一致，如卢锡芝等[15]及赵守美等[9]的观察组采用的是输液袋制作的盐水冰袋，对照组则采用传统橡胶冰袋。

表3结果显示，尽管各组间降温幅度无显著差异，但25%乙醇组在用冷180 min时的降温幅度相对高于其他组，对临床实践有一定的参考价值。此结果可能与乙醇冰点最低有关，水的冰点为0℃，10%盐水冰点为-21℃[17]，25%乙醇冰点为-114℃[18]，10%芒硝冰点为-21℃[19]，生物冰袋的冰点为2～8℃，根据降温效果是基于一定溶剂中有一定量的溶质时冰点下降的原理，将乙醇与水混合后可以降低液体的凝固点，同时温度上升缓慢，因而乙醇冰袋的降温效果维持时间最长；同时，25%乙醇冰袋呈冰霜状，塑形性好，增加了冰敷部位与冰袋的有效接触面积，有助于降温。本研究各组样本量小，今后需扩大样本量进一步观察各介质冰袋冰敷降温幅度的差异。

3.2不同介质冰袋冰敷降温过程中寒战观察及冰袋更换例数比较 寒战是用冷过程中出现的继发效应，是机体对低体温的一种保护性应激反应。根据Lo-gan等[20]报道，畏冷寒战的发生与冷刺激、机体所处状态、心理等多方面因素有关。本研究各组患者用冷过程中未见寒战发生，可能本研究冷刺激适宜，也可能因为每隔30 min评估，没有捕捉到寒战现象。虽然本研究未见寒战发生，但临床使用中仍应加强监测，防止不良反应发生。

物理降温过程中频繁更换冰袋会影响患者的降温效果，增加护士工作量。本研究结果显示，生物冰袋组冰袋更换例次数最多，其次依次为清水组、10%盐水组、10%芒硝组、25%乙醇组。这与表5对冰袋的形态观察结果相符，生物冰袋在室温25℃，湿度为50%的环境下2 h即变成水状，清水冰袋在3 h时变成水状，其他介质冰袋则在4 h时变成水状，可能与各种介质的冰点不同有关。为高热患者降温时，生物冰袋、清水冰袋的融化速度较其他冰袋快，因而更换次数更多。

综上所述，冰袋物理降温是有效的降温方法，使用清水冰袋、10%盐水冰袋、25%乙醇冰袋、10%芒硝冰袋、生物冰袋对颅脑损伤高热患者降温均能达到持续降温的效果，冰袋的使用时间与降温效果在一定时间呈现时效性。不同介质冰袋冰敷对颅脑损伤高热患者的降温效果无差异，且均未发生寒战，在临床均可选择使用。但25%乙醇冰袋用冷180 min时降温幅度高于其他组，且其取材简单、呈冰霜状、质软易固定、更换次数少、成本低，推荐使用。本研究34例患者因采用其他治疗等原因剔除，分析临床研究中患者病情复杂，不可控因素多，是本研究的局限性。