SPECT/CT联合MRI诊断鼻咽癌早期颅底骨侵犯的价值探析

1.济南市人民医院核医学科(山东 济南 271100)

2.济南市人民医院影像科(山东 济南 271100)

李立峰1 薛艳丽1 王乃武2

鼻咽癌是耳鼻咽喉发病率居首位的恶性肿瘤，常侵犯颅底骨，治疗前对颅底骨质有无受累进行评估对临床分期、制定放化疗方案及判断预后有重要意义[1]。因鼻咽癌早期颅底骨侵犯临床症状不典型，影像学检查是判断有无颅底骨侵犯的最主要依据[2]。MRI有良好的骨及软组织分辨率，对肿瘤分期、预后评估有重要价值，其优势明显，是当前鼻咽癌治疗前首选标准检查手段[3]。单光子发射计算机体层成像CT(SPECT/CT)是一种先进融合影像技术，其对骨代谢高度敏感，可利用示踪剂99Tcm-亚甲基二膦酸盐(99Tcm-MDP)判断骨变，对肿瘤骨侵犯敏感性较高，但空间分辨率相对较低，目前非鼻咽癌常规检查项目，其研究报道也较少[4]。为进一步提高诊断效率，本研究将SPECT/CT联合MRI用于鼻咽癌早期颅底骨侵犯诊断中，旨在探析其诊断价值如何，并观察对临床决策的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究选取济南市人民医院2016年8月至2018年8月收治的鼻咽癌患者，纳入标准：经病理检查确诊为鼻咽癌且首次确诊；治疗前自愿接受MRI及SPECT-CT检查且影像资料完整、清晰；配合随访时间≥6个月；排除标准：合并颅底原发性骨病；各种原因无法配合MRI或SPECT-CT检查；临床资料不全。本次共纳入83例患者，男51例，女32例，年龄27～71(49.85±10.12)岁，均为鳞癌，其中未分化癌11例，低分化癌48例，中分化癌19例，高分化癌5例，患者临床症状主要包括鼻塞、涕中带血、头痛、听力降低、耳闷堵感。

1.2 方法

1.2.1 影像检查方法：①MRI检查：采用美国GE公司1.5T磁共振成像系统，均行增强扫描，扫描时应用头颈线圈，扫描范围从鞍上池水平到第二颈椎下缘；常规SE序列行横断面、矢状面、冠状面扫描，参数设置：层厚5mm，层距1mm，矩阵256×256，FOV210mm，T1WI序列TR450～600ms，TE10～20ms；T2WI序列TR 1900～3500ms，TE100～150ms，激励次数2～4次，翻转角90°；平扫发现病灶后，采用高压注射器经静脉按0.1mmol/kg注射对比剂钆布醇，20s后行增强扫描，参数设置：层厚5mm，层距0.5mm，矩阵(196～256)×256，FOV210mm，T1WI序列：TR400～600ms，TE15～25ms；T2WI序列：TR1800～3500ms，TE90～150ms，激励次数2～6次，翻转角90°。②SPECT-CT检查：采用美国GE公司Infinia+Hawkeye4型SPECT-CT扫描仪(双探头、可变角)，配低能高分辨平行孔准直器，CT设备为4排螺旋CT；静脉注射99Tcm-MDP(20～30mCi/人，由北京原子高科股份同位素有限公司提供)，注射后3～6h后扫描，先行同机CT扫描，层厚3mm，层距5mm，管电压120kV，管电流200mA；完成后再行SPECT/CT颅底断层扫描，采集360°，双探头各旋转180°，步进6°，30s/帧，矩阵256×256，放大倍数1.28；采用Volumetrix MI软件进行SPECT和CT图像融合，重建三维图像。

1.2.2 影像分析及阳性征标准：由放射科专家、核医学科专家(每组2名)在双盲情况下对分别对MRI、SPECT-CT结果进行阅片分析，只根据影像片判断有无颅底骨侵犯；评价标准参考文献[5]，MRI图像上颅底骨皮质有异常信号、异常强化或分布不均匀为阳性征(即存在颅底骨侵犯)，SPECT-CT图像上颅底骨存在异常放射性缺损、减低或浓聚为阳性征。

表1 定性结果、MRI、SPECT-CT诊断结果(n)

表2 MRI、SPECT-CT及联合诊断结果(n)

表3 MRI、SPECT-CT及联合诊断准确度、敏感度、特异度比较(%)

1.2.3 颅底骨侵犯定性标准[6]：考虑到病理活检危险性及难度，目前临床一般不主张以精确病理活检为颅底骨侵犯标准，通常由临床医师根据患者症状、影像资料、随访结果进行综合判断，本研究以定性结果为标准，阴性：①MRI、SPECT-CT影像检查均未提示阳性；②MRI、SPECT-CT有1项检查提示阳性，但在随访影像中，MRI或SPECT-CT原阳性征象减轻、消失或无进展。阳性：①MRI、SPECT-CT均提示阳性；②MRI、SPECT-CT有1项检查提示阳性，患者存在颅底神经症状，或无神经症状但在影像上可见鼻咽癌原发灶和颅底骨阳性灶相连；③MRI或SPECT-CT出现新阳性征象，或原阳性征象发生进展。

1.2.4 临床决策：先由10年以上经验医师根据MRI报告、入院资料做出诊断、分期、治疗等临床决策；然后提供SPECT-CT报告，重新做出临床决策，观察临床决策变化情况。

1.3 观察指标 ①定性结果、MRI、SPECT-CT及联合诊断结果；②MRI、SPECT-CT及联合诊断准确度、敏感度、特异度、漏诊率；③SPECT-CT联合MRI诊断对临床决策的影响；④MRI、SPECT-CT影像表现。

1.4 统计学分析 计数资料用[n(%)]列出，采用SPSS19.0软件，通过χ2检验比较MRI、SPECTCT及联合诊断差异、准确度、敏感度、特异度，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

图1-6 鼻咽癌患者MRI及SPECT-CT影像表现 患者男，44岁，图1为磁共振横轴面T1WI，图2为T2WI，图3为脂肪抑制增强扫描T1WI，未见异常信号；图4为SPECT-CT检查CT像，图5为SPECT像，图6为SPECT-CT像，提示枕骨斜坡异常代谢活跃，未见骨质密度异常。

2.1 定性结果、MRI、SPECTCT诊断结果 定性结果显示，83例鼻咽癌患者中，52例(62.65%)存在颅底骨侵犯；83例患者中，MRI、SPECT-CT诊断结果一致共55例，不一致共28例；不一致病例中，MRI正确率46.43%(13/28)，SPECT-CT正确率53.57%(15/28)，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 MRI、SPECT-CT及联合诊断结果 将MRI、SPECT-CT至少一项检查为阳性作为联合诊断阳性标准，52例(100.00%)阳性诊断均正确，31例阴性诊断中，22例(70.97%)正确。见表2。

2.3 MRI、SPECT-CT及联合诊断准确度、敏感度、特异度及漏诊率比较 结果显示，MRI+SPECT-CT敏感度显著高于单独行MRI(P＜0.05)或单独行SPECT-CT(P＜0.05)，漏诊率显著低于单独行MRI(P＜0.05)或单独行SPECT-CT(P＜0.05)；准确度、特异度三组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 SPECT-CT联合MRI诊断对临床决策的影响 增加SPECT-CT影像报告后，有33例(39.76%)患者临床决策较只有MRI影像报告时发生变化；其中9例新增颅底侵犯诊断，1例排除颅底侵犯诊断，13例病灶范围增大，3例病灶范围减小，7例肿瘤分期提高；33例患者治疗方案均有不同程度改变，以放疗范围及剂量变化为主，部分患者增加检查项目。

3 讨 论

鼻咽癌是好发于鼻咽腔顶部、侧壁的耳鼻咽喉常见恶性肿瘤，以我国南方及东南亚为高发地区，因个体差异、肿瘤病理及治疗方案不同，患者预后存在较大的差异[7]。颅底骨毗邻鼻咽癌肿物，是鼻咽癌重要的扩散途径之一，据相关数据显示，鼻咽癌颅底骨侵犯发生率在65.51%左右[8]。既往CT因其高空间分辨率、对颅底骨质结构显示良好、检查方便且价格便宜一度是早期鼻咽癌评估、分期的主要检查手段，但对于骨质密度未出现明显改变的早期颅底骨侵犯，其敏感度低，容易漏诊[9]。尽管当前MRI已取代CT作为鼻咽癌早期颅底骨侵犯的首选影像手段，但其对骨破坏直观性不如CT，也有一定漏诊、误诊[10]。因此，临床需要诊断价值更高的影像学检查。

SPECT/CT是集解剖形态影像、功能代谢显像为一体的先进融合影像技术，既往SPECT/CT因只具备定位CT功能，影像质量较差，在临床推广存在限制，但随着具备诊断性螺旋CT的SPECT/CT发展，其影像质量问题已得到解决，应用价值得以体现[11]。在SPECT/CT检查中采用的示踪剂99Tcm-MDP经过化学吸附、离子交换、同有机质结合聚集在骨骼内，其聚集程度和成骨活性、钙盐流失关联密切，当骨组织钙盐流失超过1%时，SPECT上即可显示示踪剂异常聚集，故理论上其对骨病变十分敏感[12]。既往关于MRI与SPECT/CT在骨肿瘤诊断方面对比研究较多，多认为SPECT/CT敏感度高但特异度低，诊断价值不如MRI[13]，但关于二者在鼻咽癌早期颅底骨侵犯中的诊断价值比较文献较少。本研究结果显示，83例鼻咽癌患者早期颅底骨侵犯诊断中，MRI、SPECT-CT诊断结果共28例不一致，不一致病例中，MRI正确率46.43%与SPECT-CT正确率53.57%比较差异无统计学意义，MRI诊断准确度、敏感度、特异度、漏诊率分别为81.92%、76.92%、90.32%、23.08%与SPECT-CT的84.34%、86.54%、80.64%、13.46%比较差异也无统计学意义，说明二者单独对鼻咽癌早期颅底骨侵犯诊断价值相当，这也可能与研究样本选择存在一定关系。但MRI与SPECT-CT联合诊断时，敏感度100.00%显著高于二者单独诊断，漏诊率降低到0.00%，显著低于二者单独诊断，说明MRI与SPECT-CT联合诊断能提高鼻咽癌早期颅底骨侵犯诊断敏感度，减少漏诊率。尽管增加SPECT-CT检查，患者因某些生理性摄取、退行性变等影响，SPECT-CT图像也显示示踪剂分布异常，出现假阳性结果，但临床证明，对于鼻咽癌是否存在早期颅底骨侵犯，其漏诊比假阳性危害更大[14]。而且临床在SPECTCT图像判断中，往往会认可明显放射性浓集病例，对于轻度浓集病例，多以后续随诊结果为主，可进一步减少因假阳性结果造成的临床决策不当。此外，本研究结果显示，增加SPECT-CT影像报告后，有33例(39.76%)患者临床决策发生变化，也进一步证明SPECT-CT检查对临床决策有重要影响。李伟等[4]研究也证明，MRI联合SPECT-CT检查可以增加鼻咽癌早期颅底骨侵犯诊断准确性，影响临床决策，对患者有重要意义，支持本研究结果。

综上所述，SPECT/CT联合MRI检查可增加鼻咽癌患者早期颅底骨侵犯敏感度，减少漏诊率，对患者临床决策有重要参考价值，值得临床应用。