如何建设家门口的“三甲医院”？

陈珂

即便家附近有三甲醫院，但和大多数老年人一样，患高血压多年的李新智（化名）并不愿总往那里跑。去了不一定能挂上号，挂上号了也跟医生说不上几句话。“现在逛完早市顺道就在社区医院把药拿了。”李新智告诉《中国报道》记者，医生还会用心叮嘱，再也不用在家拿着放大镜翻来覆去看说明书。

李新智口中的社区医院是北京市海淀区羊坊店社区卫生服务中心。7月28日上午8点多，刚营业不到一个小时，这里就已经挤满了人。测体温、扫“健康码”、经医护人员引导进入、选择所需诊室……居民就医秩序井然。《中国报道》记者观察到，如果不是面积小了点，很难看出这里与大医院有什么区别。

羊坊店社区卫生服务中心是基层医疗机构的一个缩影。截至今年4月，我国有社区卫生服务中心（站）3.5万个，乡镇卫生院3.6万个，总数超过7万家。截至2019年年底，国家已推进300家县级医院成为能力建设“标杆”，616家机构达到社区医院标准。

7月13日，国家卫生健康委印发《关于全面推进社区医院建设工作的通知》，决定在2019年的20个试点省份基础上全面开展社区医院建设工作，指出完成建设任务并经评估合格的社区卫生服务中心或乡镇卫生院可按规定程序将社区医院加注为第二名称。业内专家认为，此轮放开将使不少社区卫生服务中心和乡镇卫生院化身社区医院，对推行分级诊疗大有裨益，但相关工作的开展应在总结前期经验得失的基础上进行。

推进分级诊疗的抓手

大医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀，看病难问题在我国不少地区曾长时间存在。

为了改变这一现象，起步于2009年的新医改方案推出城市医院与社区卫生服务机构分工协作机制，通过改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等措施引导一般诊疗向基层下沉，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。

2015年，新医改方案进入第六年，国务院出台《关于推进分级诊疗制度的指导意见》，同时提出两个阶段性目标：到2017年，逐步完善分级诊疗政策体系;到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

数据显示，实行分级诊疗两年后，基层医疗卫生机构的年总诊疗人数却较2015年下降了2.2个百分点。

“既定任务并没有完成。”医改专家、陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才在接受《中国报道》记者采访时表示，过去的工作有失误的地方。“强基层是分级诊疗的重点，制定各级医疗机构诊疗目录、用药规矩以及强制病人去某一级医疗机构就诊等举措，是把分级诊疗视作了强基层的手段，而不是结果，效果不尽如人意。”

作为分级诊疗的重要一环，社区医院被寄予厚望。据徐毓才观察，此次扩容将使社区医院“拦截”更多居民首诊，为大医院分流的同时也会使社区医院更有“存在感”。

业内人士认为，并不是所有社区卫生服务中心或乡镇卫生院都能挂牌为社区医院，省级卫生健康行政部门会从医疗机构覆盖的社区面积、人口及其医疗能力等方面整体规划，新增的社区医院有可能属于去年建设试点之外的省份。

6 月12日，在河北省廊坊市广阳区逸锦家苑社区居家养老服务中心，老人在医护人员的指导下进行康复训练。

事实上，社区医院作为抓手之一，落成后理应在居民首诊、分级医疗和双向转诊上发挥作用，增强居民获得感，“但这仅仅是理想结果。”徐毓才结合自己的分管工作向记者分析说，一些地区并没有在社区医院建设上形成合力，“现有医疗机构的水平达到了就往上推荐，而不是按照计划和规划努力地提高水平，而符合条件的高水平机构却又是有限的。”据他介绍，陕西省去年作为社区医院建设的试点省份之一，也仅挂牌成立了20多家社区医院。

“利用此次全面开展社区医院建设的机会，地方政府应加以重视，加大资金投入，深化体制机制改革，使社区医院真正为分级诊疗发挥作用。”徐毓才说。

7月28日，在国务院新闻办公室举行的深化医药卫生体制改革下半年重点工作任务国务院政策例行吹风会上，国家卫生健康委员会副主任、国务院医改领导小组秘书处副主任王贺胜介绍，通过实施区域医疗中心建设，规范推进医联体建设，基层医疗服务能力持续提高。2019年以来，300家县级医院成为能力建设“标杆”，616家机构达到社区医院标准，5500多家二级以上医院提供线上服务，9100多家医院开展远程医疗，三级医院预约诊疗率超过50%，超过1200家医院开展日间手术。

不能与综合性医院拼规模、拼技术

社区医院首诊，面对的患者并不是患有疑难杂症。

《中国报道》记者在羊坊店社区卫生服务中心看到，前来就医或者取药的社区居民中，老年人几乎占到了三分之二。年过六旬的李新智说，到了这个年纪，高血压、糖尿病等慢性病容易找上门，只要病情稳定，日常的就医需求社区医院基本上都能满足。

2016年，北京发布医改新政，社区医院可为高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四类慢性病患者开具两个月的长处方，并按医保报销。目前，北京市所有社区卫生服务中心也都建立了缺药登记制度，105种慢性病用药全部配备到位。

把慢性病患者留在社区，是社区医院发挥的作用之一。在徐毓才看来，能够做好常见疾病的预防保健工作、为大医院分流慢性病患者，以及为患者提供必要的康复和理疗服务，社区医院就能找到生存土壤。

“社区医院不能与综合性医院拼规模、拼技術。”他认为二者应错位发展，社区医院不以看疑难杂症、做大手术为目标。在基层医疗机构建设方面，当和医院结合时，医疗服务能力就要上去;和社区结合时，就要针对社区存在的问题来规划方向。

《关于全面推进社区医院建设工作的通知》指出，基层医疗卫生机构建成社区医院后，仍然承担基本医疗服务和基本公共卫生服务，其防治结合的功能定位和公益性质不变。与去年宣布开展试点任务时的政策相比，“此次新政依旧突出全科、中医、康复、慢性病等需求，而不是引导社区医院按照二级三级医院的模式设置专科诊室。”徐毓才说。

记者对走访的几家社区医院进一步了解后发现，它们都有已经形成对口支援关系的上级医院。如羊坊店社区卫生服务中心和北京世纪坛医院结对帮扶，能做到双向转诊，后者也会向前者提供专家疑难病会诊、业务交流培训等服务。

徐毓才表示，尽管未来社区医院建设的核心仍在于提高基层医疗服务能力，也要先弄清楚服务对象，不能改变社区医院给居民提供基本医疗服务和公共卫生服务的本来目的。在他看来，有关社区卫生服务中心和乡镇卫生院达到推荐标准就可以申请二级医院评审的政策导向，也值得商榷。

在7月28日的国新办发布会上，国家卫生健康委体制改革司司长梁万年表示，下一步医改的目标，就是要建立以人为本的、以健康为中心的整合型服务体系。推进以县域为龙头，把下属的乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室实行上下一体的管理，包括县乡一体、乡村一体，人财物统一管理的紧密型医共体，围绕县乡老百姓的健康需求进行全链条、全方位的管理。“要把公立医院的优质资源下沉到社区”。

留住更多基层人才

更多地承担居民首诊任务，社区医院最缺的是人才，尤其是全科医生。

“西医只专研一种病，发展得越来越专业化，思路容易不开阔。”郑州市管城区某社区医院的谭医生告诉《中国报道》记者，5年前他只是一名内科医生，经过一年的全科医生培训才正式转为全科医生。“单位去年挂牌为社区医院后，我们一上班就忙得停不下来，遇到过各种各样的病，发现只有全科大夫才应付得来。”

全科医生综合程度较高，主要负责基层的预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等服务，一直被视为居民健康的“守门人”。

《中国报道》记者在羊坊店社区卫生服务中心注意到，来就医的居民大多与医生很熟悉，也能互相叫出对方的名字。李新智回忆说，以前他以为这里的医生只能看头疼脑热的小病，身为突发性较强的高血压患者，更多时候选择去大医院。“有次要调整用药，我就近去社区医院量血压，我听力不好，大夫只能扯着嗓子向我了解情况，聊了有半小时。”李新智说，要是去大医院，医生不可能给患者留这么长时间。后来这位医生成了李新智的家庭签约医生，经常通过电话或者微信跟进他的健康情况。

徐毓才表示，医疗服务是人对人的服务，社区医院更显温情的背后往往饱含着全科医生对基层医疗卫生事业的热爱，这对大医院来说难以企及。但缺医少医、人才留不住是基层医疗卫生事业的现状，也是束缚医疗服务能力的根本因素。

“以前在基层，虽然工资低、进修机会少，晋升也慢，但只要能得到群众认可，苦也苦得有价值。”前几年，从不停开会、填表、做资料开始，谭医生很少能有时间花在给病人看病上，他开始怀疑自己的从医初衷，“但医改大背景在那放着，我还是坚持成为全科医生。”

2011年《关于建立全科医生制度的指导意见》、2015年《关于推进分级诊疗制度的指导意见》、2018年《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》……新医改推行以来的系列政策在全科医生培养方面进行了积极探索，如《关于推进分级诊疗制度的指导意见》指出，通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡;建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。

国家卫计委统计显示，截至2016年底，我国注册执业的全科医生共有20.9万人，每万人口拥有全科医生1.51人。《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》提出，到2020年，全科医生应达到30万人以上。

“基层医疗人才问题的解决不是单靠卫生部门就能解决的，也要引起人社部门、财政部门的重视，甚至还需要更多好方法。”徐毓才说。