神经阻滞在全髋关节置换术后镇痛的研究进展

刘伟明, 周锋, 舒爱华

(三峡大学人民医院 宜昌市第一人民医院麻醉科, 湖北 宜昌 443000)

疼痛带来的一系列病理生理改变, 会增加高龄患者的心脑血管疾病风险。术后疼痛严重影响患者髋关节功能的恢复, 延长患者卧床时间, 增加下肢血栓形成的风险。有效的镇痛不仅可以缓解手术后的应激反应, 还可以减少患者住院时间。随着超声技术的发展, 神经阻滞在可视化的情况下, 更加精准有效, 可为全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)患者提供良好的镇痛效果, 改善患者术后的舒适度。

1 常用的神经阻滞

1.1 腰丛神经阻滞(lumbar plexus block, LPB)

LPB主要由部分T12、L1-4神经纤维组成, 主要阻滞走行于腰肌间隙的股神经、股外侧皮神经、闭孔神经。超声引导下的LPB的方法有很多, 大部分方法通常是将探头置于背部横向或纵向。由Lin等[1]描述的“三叶草”法超声引导的LPB将探头放置于患者侧腹部扫描, 能够有效避免骨性结构的干扰, 由腰大肌、腰方肌、竖脊肌和腰椎横突构成的“三叶草”结构显影清晰, 阻滞成功率达100%。研究表明[2]在THA中使用外周神经阻滞的方法能够降低术中失血和术后深静脉血栓的形成。同时在THA中, 使用LPB和单纯的全身麻醉相比较, 术后进入重症监护病房(ICU)的风险较低[3]。有报道[4]单次注射LPB可降低疼痛评分和术后吗啡需求, 持续的LPB可在最初48 h内[5]有效缓解疼痛, 并减少达到出院标准所需的时间[6]。马立君等[7]研究全麻联合LPB能够有效减少全麻中阿片类药物的使用, 缩短拔管时间, 减少苏醒时间。LPB的镇痛效果与硬膜外麻醉的相同, 但是恶心、尿潴留、运动阻滞、低血压发生率较少。有研究表明, 连续LPB与连续股神经阻滞相比较, 术后镇痛效果是等效的[8]。然而, 腰丛位置深, 感染风险较大, 鉴于这些风险和结果, LPB的指征似乎正在缩小。

1.2 髂筋膜阻滞(fascia iliaca block, FIB)

FIB是在髂筋膜间隙内注入局麻药, 阻滞其间隙内的神经, 相比于其他神经阻滞的方式, 阻滞效果明显, 广泛应用于术后镇痛[9]。有研究发现[10], 在腹股沟韧带上方注入局麻药, 可同时阻滞这3条神经, 提出了该种阻滞方案, 但是临床实践中发现该阻滞方法存在阻滞不全的情况。Eastburn等[11]发现这种操作手法, 有部分患者术后出现手术切口区域疼痛, 这可能是股外侧皮神经阻滞不全, 导致患者术后疼痛的原因。而且对于年轻的麻醉医生, 掌握传统的FIB操作有一定困难, 原因是老年患者和肥胖患者在超声上显影不清。Bullock等[12]通过将其改良, 在髂前上棘附近进行阻滞, 镇痛效果优于传统阻滞。Memtsoudis等[13]研究发现, 改良的FIB减少患者术后阿片类药物使用量的同时也可改善患者的术后疼痛情况。与股神经阻滞(femoral nerve block, FNB)技术相比, FIB可能具有固有的安全优势, 因为穿刺部位远离大血管和股神经。研究发现FIB可立即减轻疼痛, 并使更大比例的患者在4～8 h内达到临床上有意义的疼痛减少[14]。单次注射FIB技术可提供有效镇痛数小时甚至长达2 d[15]。预计住院时间较长, 可插入导管进行连续的区域镇痛, 对患者的预后有潜在的好处, 特别是认知障碍[16]。与芬太尼静脉自控镇痛相比, 术后48 h持续的FIB可降低疼痛强度, 减轻术后恶心, 呕吐, 瘙痒程度[17]。一项比较FNB和FIB的荟萃分析表明, FNB和FIB 2种技术都能最大限度地减少THA后患者的阿片消耗[18]。Rashiq等[19]比较髋部骨折术后多种疼痛治疗方案, FIB对术后精神错乱有保护作用。

1.3 FNB

近年研究[20]报道股神经联合坐骨神经可显著提高麻醉效果, 帮助稳定血流动力学, 不良反应较少, 降低手术风险。B超引导下[21]的FNB具有操作简单、起效快及术后镇痛效果好、恢复快等优点, 可减少伤害刺激对外周及中枢神经的传递, 从而减轻术后疼痛, 降低不良反应的发生率。Wiesmann等[22]发现髋关节手术行FNB的患者, 术后24 h内全身镇痛药物消耗减少, 肺功能改善。同时连续FNB可以延长髋关节术后术后镇痛, 当导管适当放置在股神经旁边时, 有效镇痛持续时间较长, 镇痛的质量是相当于一个连续的LPB。但是, 成功的FNB会导致股四头肌无力[23], 可能会损害下肢手术后的早期动态能力[25], 但不一定会增加跌倒风险。大规模的数据和研究表明一些其他因素(年龄、肥胖)与髋关节置换术后患者术后跌倒及行走困难有关[24]。对于门诊髋部手术(关节镜检查), 由于这种风险, 可能不推荐常规FNB[25]。因此, 在进行FNB时, 应该权衡其利弊, 应向患者和照护人员提供肢体安全护理的明确指示[26]。

1.4 闭孔神经阻滞(obturator nerve block, ONB)

闭孔神经通过腰大肌下降, 通过闭孔管延伸到大腿前部。供应髋关节的关节分支来自于闭孔神经, 或者来自不同水平的闭孔神经分支[27]。ONB有很多不同的入路来执行, 但髋关节成功镇痛的目的应该是在前路和后部分支分叉前进行镇痛。超声引导下腹股沟韧带下面的ONB是一种很容易阻断前后分割的技术[28], 但有可能阻滞不到髋关节的关节分支, 可能的原因为[29], 支配髋关节的闭孔神经分支的起始部位存在很大的变异, 临床上在闭孔神经以下的位置阻滞时, 可能并不能阻滞从闭孔神经之上分出的支配髋关节的闭孔神经分支。此外, 髋关节有约50%的病例接受来源于腰丛的副闭孔神经, 进行单纯的ONB不可能阻滞到它。目前尚不清楚单独ONB是否能显著改善髋关节手术后急性疼痛的治疗。一项RCT描述了[30]ONB和股外侧皮神经阻滞(lateral femoral cutaneous nerve, LFCN)联合阻滞是控制髋部骨折术后急性疼痛的有效方法。然而, 现有的证据不足, 其结论有待进一步研究。在髋部骨折或髋关节手术中, 在标准FNB中加入ONB用于镇痛的临床相关性, 或选择性ONB与其他神经丛或周围神经阻滞相比的可能优势尚不清楚。

1.5 LFCN

LFCN是腰丛的一个感觉分支, LFCN发出2～5个分支支配大腿的外上部皮肤。LFCN有助于髋关节术后疼痛的控制, 但单独应用有限。单独进行LFCN的效果有限可能是由于手术切口(至少部分)延伸到LFCN所支配的皮肤区域之外。Thybo等[31]发现 LFCN 可有效减少THA术后患者的活动时的疼痛。但是, 该次试验无差异性的结果约42%。

1.6 筋膜间平面: 腰方肌阻滞(lumbar square muscle block, QLB)

腰方肌是位于腹后壁脊柱两侧的不规则扁肌, 起自第12肋骨下缘和第1-4腰椎横突髂嵴的后部, 止于髂嵴上缘, 内侧为腰大肌, 后方为竖脊肌, 二者之间隔有胸腰筋膜(thoracolumbar fascia, TIF)的中层。QLB旨在阻断胸腹神经前支, 可延伸至腰丛上支和胸腹神经外侧皮支, 并可将注射物扩散至椎旁间隙。文献描述了多种入路: 侧入路、后入路和前入路(经肌肉)。不同的方法确定不同的注射方式, 受影响的皮肤组织从胸椎(T6)到腰椎(L2)不等[32]。以往QLB主要用于腹部手术[33], 但最近也被应用于髋部骨折患者。有研究表明在股骨颈骨折患者中, 与使用阿片类药物较少的FNB相比, QLB在术后24 h内可能导致更好的疼痛控制[34]。La Colla等[35]描述了QLB, 阻滞持续时间约30 h, 从T10延伸至L3皮肤, 没有伴随的肌肉无力。连续QLB加导管置入可以作为持续局部镇痛的一种选择, 在一份报告中, 0.2%罗哌卡因以7 mL/h的速度输注, 在1例经后路的原发性THA术中提供无运动阻滞的镇痛[36]。然而, QLB镇痛的真正机制尚不清楚。麻醉药物沿TLF的局部扩散被认为是部分镇痛的原因。TLF的特性解释了另一种作用机制, 它嵌入了一个由交感神经元组成的厚网络。此外, 有高阈值和低阈值的机械感受器和疼痛感受器对局部麻醉剂的作用敏感, 至少可以部分解释QLB的镇痛作用[37]。

1.7 骶丛神经阻滞

骶丛的主要分支有臀上神经、臀下神经、股后侧皮神经、阴部神经和坐骨神经, 主要支配大腿后方的臀部的感觉。研究报道[38]腰骶丛阻滞联合全身麻醉术中血流动力学平稳, 缩短苏醒时间, 同时, 术后也有良好的镇痛效果。马龙等[39]研究发现腰丛-坐骨神经阻滞可迅速消除手术区域的疼痛, 减少术中的应激反应, 术后早期镇痛效果较好。尽管腰骶丛神经阻滞能够提供较好的镇痛效果, 但该项技术操作难度大, 位置较深, 感染风险较高。近来研究报道[40]FIB较腰骶丛神经阻滞安全性、成功率更高。因此, 骶丛神经阻滞的在临床上的应用可能会有所限制。

2 展望与小结

随着髋关节手术的大量开展, 区域麻醉技术在术后疼痛管理和功能恢复方面提供了许多好处, 降低术后对阿片类药物的需求, 并减少阿片药物引起的相应不良反应和降低术后谵妄的风险。既往的临床实践中, LPB、FNB、FIB有大量数据支持, 其他技术, 如ONB、LFCN单独应用效果有限。较新的神经阻滞, 如QLB, 还需要大量的实验数据去支持。因此, THA术后疼痛的管理, 没有一种单一的技术或组合的技术被证明是优越的。因此, 采用神经阻滞联合静脉镇痛的多模式镇痛方法, 能够减少单一药物带来的不良反应, 达到满意的镇痛效果。