以麻醉护士为基础的围术期疼痛管理教育在胃癌患者术后疼痛管理中的应用

张淼, 张野, 胡宪文, 李锐, 贾建霞, 张琪

(安徽医科大学第二附属医院麻醉与围术期医学科, 安徽 合肥 230601)

胃癌是我国最常见的消化道肿瘤, 目前其发病率位居恶性肿瘤首位, 死亡率位居第3位[1-2]。治疗胃癌最有效的方法是外科手术, 但由于手术创伤大可能导致患者术后出现一些不良的后果, 例如疼痛、外形受损, 这些严重影响了患者的社会角色功能和生活质量。而胃癌患者术后最常见, 也是最迫切需要缓解的症状就是疼痛。

疼痛作为一种主观症状, 患者相关因素是影响术后疼痛管理效果的重要因素之一[3]。2001年美国医疗机构评审联合委员制定的《疼痛管理新标准》[4]规定 “护士要对患者及其家属进行有效管理疼痛相关知识的教育”, 护士有责任为患者提供专业的疼痛管理支持。Maier等[5]研究显示, 55%的外科手术患者对术后疼痛管理不满意; Weiran等[6]研究显示, 51.6%的患者表示术后没有接受到疼痛管理, 14.9%的患者表示医护人员没有有效管理他们的术后疼痛, 20.2%的患者表示对术后疼痛管理不满意。以往疼痛健康教育的方式存在不足之处, 主要是未重视患者自我管理信念和行为的改变对疼痛管理效果的影响, 开展疼痛健康教育时偏重于疼痛相关知识的补充。本研究对胃癌手术患者建立以麻醉护士为基础的围术期疼痛管理教育方式, 探索其对患者术后疼痛管理效果的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究经安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准。选取2019年1～12月于我院择期行胃癌根治术的340例患者为研究对象。根据随机数字表法结合患者手术先后顺序将研究对象分为干预组(n=171)和对照组(n=169)。纳入标准:(1)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级;(2)病理学确诊为胃癌;(3)择期接受胃癌根治手术;(4)术后采用患者自控静脉镇痛(PCIA)泵镇痛, 镇痛泵配置方法为舒芬太尼1.5 μg/(kg·d)+甲氧氯普胺注射液20 mg;(5)可以正常沟通交流, 具有初中及以上文化水平;(6)麻醉复苏后返回病房治疗;(7)研究取得患者知情同意。排除标准:(1)合并慢性疼痛病史且长期服用镇痛药;(2)有认知障碍及精神疾病者;(3)合并严重心脑血管、肝肾疾病者。因5例患者术后送至重症监护病房不能完成全部研究, 故将其剔除。最终完成研究的患者中干预组168例, 对照组167例。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 患者术后转入病房后, 由病区护士实施常规术后疼痛管理教育:(1)教育患者采用疼痛数字评分工具(NRS)对疼痛水平进行评估;(2)疼痛NRS值≤3分可采用的非药物管理措施(如转移注意力、听音乐等);(3)疼痛NRS值>3分可告知护士和医生进行疼痛处理;(4)术后3 d, 麻醉科护士每日对患者进行一次镇痛泵疼痛管理效果的访视, 评估患者疼痛水平, 告知患者自控镇痛(PCA)泵使用方法并及时解答患者的疑问。

1.2.2 干预组 患者在进行常规术后疼痛管理教育基础上, 实施以麻醉护士为基础的围术期疼痛管理教育。

1.2.2.1 建立以麻醉护士为基础的围术期疼痛管理教育小组 该小组由副主任医师资质的麻醉医生1名、主管护士2名及护师资质的护理人员1名组成, 其中麻醉医生对小组中的麻醉护士进行专业指导和技术支持。

1.2.2.2 围术期疼痛管理教育的实施 (1)术前1 d, 围术期疼痛管理教育小组的麻醉护士对干预组的患者开展疼痛管理教育。向患者提供术后疼痛相关知识: 什么是术后急性疼痛; 术后疼痛的原因、评估方法及对机体的影响有哪些; 镇痛的方法及PCA技术; 药物和非药物镇痛方法, 向患者演示冥想和渐进式肌肉放松疗法。(2)识别并纠正患者术后疼痛控制及对止痛药物的错误认知, 使患者认识到疼痛管理是每位患者的权利, 鼓励患者进行疼痛自我管理。当疼痛NRS评分>3分可告知护士和医生进行疼痛处理。(3)向患者介绍PCA泵的工作原理和可能出现的不良反应, 指导患者掌握PCA技术的操作方法。(4)制定《外科术后疼痛自我管理手册》并发放给胃癌手术患者。该手册主要涉及术后疼痛的概念和原因、术后疼痛的错误认知、常用术后镇痛方法和评估方法、常用术后镇痛药物、PCA技术及提高术后镇痛效果的方法等信息。(5)术后3 d, 疼痛管理教育小组的麻醉护士每日评价患者术后疼痛管理效果和对术后镇痛知识的掌握度, 并对患者存在疑问或未完全掌握的知识加以强化教育。

1.3 评价指标

1.3.1 患者术后3 d疼痛水平 采用NRS对2组患者术后3 d疼痛水平进行调查, 比较2组患者术后3 d疼痛平均分、疼痛最高评分、疼痛最高评分持续时间及疼痛评分>3分的持续时间。

1.3.2 患者术后疼痛知识、疼痛认知信念水平 选用王晓庆[7]设计的手术患者术后疼痛知识、信念问卷对2组患者术后疼痛知识和疼痛认知信念水平进行调查。该问卷总共31个条目, 包括知识子问卷和认知信念子问卷2个部分。知识子问卷主要调查患者对术后疼痛一般知识、镇痛措施相关知识及PCA自控镇痛泵相关知识的知晓程度, 设置不知道、基本知道、大部分知道和完全知道4个选项, 分别表示1～4分; 认知信念子问卷主要从感知疾病的易感性、感知疾病的严重性、行为改变的好处、行为改变的障碍及行动线索5个方面调查患者对疼痛的认知态度水平, 设置非常不同意、不同意、无意见、同意和非常同意5个选项, 分别表示1～5分。预调查结果显示, 问卷的内部一致性信度为0.933, 内容效度为0.921。手术患者术后疼痛知识、信念问卷内容见表1、2, 包括知识子问卷和认知信念子问卷。

表1 手术患者术后疼痛知识、信念问卷知识子问卷

表2 手术患者术后疼痛知识、信念问卷认知信念子问卷

1.3.3 疼痛管理教育方式的满意度 术后第4天, 采用单一条目“您对护理人员为您实施的疼痛健康教育方式满意吗?”评价2组患者对疼痛管理教育方式的满意度, 设置非常满意、满意、一般、不满意4个选项。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

对2组患者年龄、性别、文化程度、手术时间及ASA分级进行比较, 2组患者各指标差异无统计学意义(P>0.05, 表3), 具有可比性。

表3 两组患者一般人口学及疾病特征比较

2.2 两组患者术后3 d疼痛水平比较

对2组患者术后3 d疼痛水平进行比较, 干预组患者在术后疼痛平均分、疼痛最高评分、疼痛最高评分持续时间及疼痛评分>3分的持续时间上均低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05, 表4)。

表4 两组患者术后3 d疼痛水平比较 (分,

2.3 两组患者术后疼痛知识和疼痛认知信念水平比较

将2组患者术后疼痛知识和疼痛认知信念水平得分折合成百分制进行比较, 干预组患者在术后疼痛知识和疼痛认知信念水平得分上均高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05, 表5)。

表5 两组患者术后疼痛知识和疼痛认知信念水平比较 (分,

2.4 两组患者对疼痛管理教育方式的满意度比较

干预组患者对疼痛管理教育方式的总体满意度为100%, 高于对照组患者对疼痛管理教育方式的总体满意度(76.05%), 差异有统计学意义(P<0.05, 表6)。

表6 两组患者对疼痛管理教育方式满意度比较

3 讨论

研究显示, 患者、医护人员及医疗管理机构是患者疼痛是否能得到有效控制的3个主要影响因素[8]。护士作为健康教育的实施者, 应积极向患者及其家属讲授疼痛有效管理的相关知识, 提供专业的疼痛管理支持, 并鼓励患者进行疼痛自我管理。研究显示, 多学科疼痛管理中护士为患者提供疼痛管理教育有效缓解了剖宫产患者术后疼痛水平[9]。目前国内疼痛健康教育的方式仍存在不足之处, 开展疼痛健康教育时偏重于疼痛相关知识的补充, 未重视患者自我管理信念和行为的改变对疼痛管理效果的影响[7]。文梅等[10]研究指出, 患者在疼痛管理教育过程中所获得的知识未有效改变其疼痛管理的信念, 进而影响了患者疼痛管理的行为改变。因此, 患者是判断术后疼痛控制是否有效的重要裁决者, 其对疼痛控制的认知信念影响了疼痛处理的有效性。

本研究建立以麻醉护士为基础的围术期疼痛管理教育方式, 充分发挥了麻醉护士在疼痛管理中的优势, 为患者提供更专业的疼痛管理信息支持和技术支持。麻醉护士在术前1 d开始对胃癌患者进行疼痛管理教育, 通过口头讲授和发放疼痛管理手册向患者提供术后疼痛相关知识, 并进行PCA泵使用的技术指导; 识别并纠正患者术后疼痛控制及对止痛药物的错误认知, 鼓励患者自我疼痛管理。同时评价患者对术后镇痛相关知识的掌握度, 对患者存在疑问或未完全掌握的知识加以强化教育。患者具备了疼痛管理知识和积极参与疼痛管理的信念, 可更加有效地配合医护人员的疼痛管理, 从而达到减轻术后疼痛的目的。本研究结果显示, 以麻醉护士为基础的围术期疼痛管理教育可提高胃癌患者术后疼痛知识和疼痛认知信念水平, 这与王晓庆[7]研究结果较为一致。

疼痛控制满意度受到多种因素的影响, 而服务因素则是影响手术患者疼痛控制满意度的主要因素[11]。传统的病区疼痛管理教育偏重于疼痛相关知识的补充, 未重视患者自我管理信念和行为的改变对疼痛管理效果的影响。在“知信行”健康教育模式中, 患者的目标是行为改变, 其掌握的知识是基础, 其信念和态度则是行为改变的动力[12]。患者对疼痛控制的认知信念能直接影响其在术后疼痛管理中所采取的行为, 从而影响疼痛控制的效果。以麻醉护士为基础的围术期疼痛管理教育团队积极主动地参与到胃癌患者疼痛管理中, 充分认识到患者疼痛管理的信念和行为的改变对疼痛管理效果的影响, 给予患者专业的疼痛管理支持并不断提升患者的疼痛知识和疼痛认知信念水平, 从而有效缓解了患者术后的疼痛水平。以麻醉护士为基础的围术期疼痛管理教育方式充分体现了舒适化医疗和人性化整体护理的内涵, 因此得到了患者的认可和肯定。

综上所述, 以麻醉护士为基础的围术期疼痛管理教育方式有效缓解了胃癌患者术后疼痛水平, 提高了患者疼痛知识和疼痛认知信念水平, 优于病区常规疼痛管理教育方式。但本研究仍存在不足之处, 本研究中仅以我院胃癌手术患者为研究对象, 未开展多中心大样本的研究。制定以麻醉护士为基础的围术期疼痛管理教育流程并开展多中心研究是进一步研究方向。