富血小板血浆治疗糖尿病足难愈性创面的作用研究

杨荣华 阮树斌 林泽鹏

【摘要】 目的 觀察富血小板血浆（PRP）治疗糖尿病足难愈性创面的临床疗效。方法 38例糖尿病足患者， 根据治疗方法不同分为实验组（22例）和对照组（16例）。对照组采用常规方法治疗， 实验组在对照组基础上联合PRP治疗。比较两组治疗后1、2、3周的创面愈合率、愈合时间、截肢（趾）率及创面复发率。结果 治疗后1、2、3周， 实验组创面愈合率分别为（26.6±5.5）%、（58.4±8.4）%和（93.6±9.2）%， 对照组分别为（21.8±5.7）%、（38.7±6.8）%和（62.5±9.3）%。治疗后1周， 两组创面愈合率比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2、3周， 实验组创面愈合率显著高于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。实验组平均愈合时间（18.2±3.4）d明显短于对照组的（28.6±6.8）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。实验组截肢（趾）率为22.7%（5/22）， 明显低于对照组的56.3%（9/16）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。除3例脱访（实验组2个， 对照组1个）， 其余患者随访6个月。实验组复发率为13.6%（3/20）， 明显低于对照组的46.7%（7/15）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 PRP可以有效的促进糖尿病足难愈性创面的愈合， 缩短住院时间， 降低截肢（趾）率， 减少复发率， 明显改善患者的生活质量。

【关键词】 糖尿病足;富血小板血浆;难愈性创面

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.017

【Abstract】 Objective   To observe the clinical efficacy of platelet-rich plasma （PRP） on diabetic foot refractory wounds. Methods   A total of 38 diabetic foot patients were divided into experimental group （22 cases） and control group （16 cases） by different treatment methods. The control group was treated by conventional therapy， and the experimental group was treated by PRP on the basis of the control group. The wound healing rate 1， 2 and 3 weeks after treatment， healing time， amputation （toe） rate and wound recurrence rate were compared between the two groups. Results   1， 2 and 3 weeks after treatment， the wound healing rate of the experimental group were （26.6±5.5）%， （58.4±8.4）% and （93.6±9.2）%， which were （21.8±5.7）%， （38.7±6.8）% and （62.5±9.3）% respectively. 1 week after treatment， there was no statistically significant difference in wound healing rate between the two groups （P>0.05）. 2 and 3 weeks after treatment， the wound healing rate of the experimental group were significantly higher than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The average healing time （18.2±3.4） d of the experimental group was obviously shorter than that of the control group （28.6±6.8） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The amputation （toe） rate of the experimental group was 22.7%（5/22）， which was obviously lower than that of the control group 56.3%（9/16）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Except for 3 patients （2 cases in the experimental group and 1 case in the control group） lost to follow-up， the remaining patients were followed up for 6 months. The recurrence rate of the experimental group was 13.6%（3/20）， which was obviously lower than that of the control group 46.7%（7/15）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   PRP can effectively promote the healing of diabetic foot refractory wounds， shorten the hospitalization time， reduce the amputation （toe） rate， reduce the recurrence rate， and significantly improve the patients quality of life.

【Key words】 Diabetic foot; Platelet-rich plasma; Refrectory wound

糖尿病足难愈性创面是糖尿病后期常见的并发症之一， 预后较差， 其中约14%～24%的患者需行截肢手术[1]。因此， 糖尿病足在很多国家已经成为了截肢的最主要原因。糖尿病足的治疗包括控制血糖、抗感染、营养支持、清创切开引流分等内科治疗， 及介入手术、干细胞移植术、清创术等外科治疗[2， 3]。但是由于糖尿病足的病因复杂， 发病机制也不完全清晰， 其治疗在我国尚无统一标准和合理的规范治疗方案， 临床也很少专门的治疗科室。因此对于复杂性、难治性糖尿病足的治疗整体水平还非常有限， 导致很多患者无法得到专业、及时、系统、有效的治疗， 导致严重后果。2018年1月～2019年6月本科开始尝试采用PRP治疗一些严重糖尿病足难愈性创面， 取得比较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2018年1月～2019年6月入院的38例糖尿病足患者为研究对象， 均符合糖尿病和糖尿病足溃疡的诊断标准。诱因主要为瘙痒抓伤、剪指甲误伤、烧烫伤、鞋码大小不适磨伤、蚊虫叮咬等。患者均有不同程度的足部和（或）下肢发麻、皮肤发凉、感觉麻木、疼痛、甚至有間歇性跛行。所有患者均经血管彩超或CT血管成像（CTA）和足部X线检查。根据治疗方法不同将其分为实验组（22例）和对照组（16例）。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①明确诊断糖尿病足溃疡;②糖尿病足溃疡Wagner分级为>2级;③未合并其他严重脏器并发症。

1. 2. 2 排除标准 ①合并严重血液性疾病者（如严重贫血、再生障碍性贫血、血小板功能障碍、急慢性白血病、血小板减少性紫癜）;②接受免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者;③最近3～6个月内发生严重脑血管意外、急性心肌梗死或严重心率失常或心力衰竭心功能Ⅲ或Ⅳ级者;④有接受放化疗的进展性恶性肿瘤患者。

1. 3 治疗方法

1. 3. 1 对照组 采用常规方法治疗。入院后予积极处理原发病和基础治疗， 包括控制血糖、改善微循环、营养神经、纠正贫血、低蛋白血症等内科对症治疗， 并根据创面细菌培养结果以及全身情况选用敏感抗生素治疗。根据伤口大小和深度定期进行局部清创和换药治疗。

1. 3. 2 实验组 在对照组基础上联合PRP治疗。待创面坏死组织完全清除干净、感染控制、肉芽组织生长良好后， 开始应用自体PRP治疗。PRP的获取制作及临床应用：首先根据创面的大小抽取患者自身血液并将其注入容器中， 采用 Landesberg 法2次离心、200×g离心10 min制作 PRP， 整个操作必须严格无菌;取1 ml 1000 U凝血酶与10%的氯化钙混合制作凝血剂， 按照1 ml∶200 U将PRP和乏血小板血浆（PPP）制成凝胶， 均匀敷贴于糖尿病足创面， PPP覆盖， 最后再用含银敷料填塞， 医用薄膜封闭创面， 静置3 d。出院后随访6个月， 所有患者严格控制血糖， 给予低盐低脂饮食及营养神经支持治疗。

1. 4 观察指标及判定标准 记录并比较两组治疗前后的创面愈合率、愈合时间、截肢（趾）率及创面复发率。于第1、2、3周使用数码相机采集图像， 应用Adobe Photoshop软件对采集的创面图像进行统一标准裁， 并用Image J软件统计未愈合的创面面积。伤口愈合率= （伤口初始面积-测量面积）/伤口初始面积×100%。将创面恶化或溃疡再发作为糖尿病足复发的评价标准。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组创面愈合率比较 治疗后1周， 两组创面愈合率比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2、3周， 实验组创面愈合率显著高于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组创面愈合时间比较 治疗后1周， 实验组创缘皮肤收缩明显， 创面肉芽组织大量增生， 创面开始逐渐缩小， 而对照组伤口湿润、有渗出， 仅见薄层肉芽;治疗后2周， 实验组伤口开始愈合， 而对照组伤口愈合欠佳。实验组平均愈合时间（18.2±3.4）d明显短于对照组的（28.6±6.8）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

2. 3 两组截肢（趾）率比较 实验组5例行截肢（趾）， 包括截趾3例、前足2例， 无大截肢， 截肢（趾）率为22.7%（5/22）。对照组9例行截肢（趾）， 其中截趾5例、前足截肢2例、小腿截肢2例， 截肢（趾）率为56.3%（9/16）。实验组截肢（趾）率明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

2. 4 两组复发率比较 除3例脱访（实验组2个， 对照组1个）， 其余患者随访6个月。实验组3例溃疡复发， 复发率为13.6%;其中2例原位溃疡复发， 1例其他部位新发溃疡。对照组7例溃疡复发， 复发率为46.7%;其中5例原位溃疡复发， 2例其他部位新发溃疡。实验组复发率明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

糖尿病足是由于糖尿病异常代谢状态导致外周血管结构异常、下肢神经功能障碍等引起的足部变形、溃疡形成、创面感染和肢端坏疽的一类疾病的总称。随着人们生活质量的不断提高， 糖尿病患者逐渐越来越多， 糖尿病足发生率也逐渐上升[4]。糖尿病足预后较差， 往往导致截肢（趾）， 严重影响患者的生活质量， 给身体和心理带来了双重痛苦， 同时给家庭及社会带来巨大的经济负担。目前糖尿病足难愈性创面的治疗仍是创面修复领域中亟待解决的难题。因此， 探讨更新更好的糖尿病足治疗的关键技术， 建立规范专业的治疗中心， 对提高慢性难愈性创面的诊治水平， 尽快消灭难愈性创面、降低截肢（趾）率， 提高患者生活质量、具有重要意义。

最近研究认为糖尿病足创面难愈合主要是慢性创面愈合过程复杂， 研究表明创面局部生长因子数量显著减少、活性降低或多种因子间网络调节失控是糖尿病创面愈合困难的重要原因之一[5]。研究表明外源性应用表皮生长因子（EGF）、碱性成纤维细胞因子（BFGF）等生长因子可激活创面失活的巨噬细胞， 同时并释放更多的转化生长因子（TGF）、EGF 等生长因子。这些生长因子可直接作用于创面的成纤维细胞和表皮细胞等修复细胞， 从而启动修复过程[6]。

PRP是通过离心自体全血获得的高浓度血小板血浆。PRP 凝胶可以防止血小板的流失， 使血小板在局部长时间分泌生长因子。研究表明这些外源性生长因子可以作为趋化剂趋化炎性细胞与组织修复细胞， 为创面杀菌及后期修复创造条件;还可直接作用于修复细胞上的生长因子受体， 通过促分裂效应促进创面修复;同时还可以激活修复细胞生长因子受体的活性， 从而加快信号传导[5]。此外， 由于 PRP 是来自患者自身， 因此不會有免疫排斥和传染病的风险， 是临床上治疗慢性难愈合伤口的安全手段。

当然PRP 促进慢性难愈合创面修复的前提条件是彻底外科清创和控制创面感染， 所以必须先准备创面条件。本研究在准备好创面后开始PRP， 依赖PRP中含有高浓度的激活的生长因子加速创面愈合， 由于各生长因子的比例与体内正常生理浓度相近， 能使各生长因子之间发挥最佳的协同作用[6]。同时 PRP 含有大量纤维蛋白， 能为修复细胞提供良好的支架， 可刺激软组织再生， 促进伤口早期闭合和防止感染[7， 8]。

综上所述， PRP可以有效的促进糖尿病足创面的愈合， 缩短愈合时间， 降低截肢（趾）率、减少复发率， 明显改善患者的生活质量， 且手术操作简单， 是一种新的、有效的治疗方式， 可以为防治糖尿病足提供新的思路及方法。当然， 本研究仅就其对糖尿病足的治疗效果做了初步探索， 其确切疗效仍需要大样本、长期的临床研究进一步评价确定。

参考文献

[1] 许樟荣. 糖尿病足病防治的关键——解读2019国内外糖尿病足防治指南. 中国临床新医学， 2019， 12（12）：1259-1262.

[2] 肖春红， 冉曦， 冉新泽. 干细胞治疗皮肤创伤的研究. 中华损伤与修复杂志（电子版）， 2016， 11（5）：357-360.

[3] 陈东亮， 张增方， 郑良孝， 等. VAC联合PRP凝胶技术治疗足外伤后创面的效果. 青岛大学学报（医学版）， 2020， 56（1）：1-4.

[4] 秦新愿， 王江宁. 自体富血小板血浆局部注射治疗糖尿病足溃疡的临床研究. 中国修复重建外科杂志， 2019， 33（12）：1547-1551.

[5] 常尧仁， 刘纯， 殷丽华. 富血小板纤维蛋白衍生物的研究进展. 华西口腔医学杂志， 2019， 37（6）：660-665.

[6] van der Bijl I， Vlig M， Middelkoop E， et al. Allogeneic platelet-rich plasma （PRP） is superior to platelets or plasma alone in stimulating fibroblast proliferation and migration， angiogenesis， and chemotaxis as relevant processes for wound healing. Transfusion， 2019， 59（11）：3492-3500.

[7] Verma R， Negi G， Kandwal A， et al. Effect of autologous PRP on wound healing in dental regenerative surgeries and its correlation with PDGF levels. Asian Journal of Transfusion Science， 2019， 13（1）：47-53.

[8] Guerreiro JPF， Lima DR， Bordignon G， et al. Platelet-rich plasma （PRP） and tranexamic acid （TXA） applied in total knee arthroplasty. Acta ortopedica brasileira， 2019， 27（5）：248-251.

[收稿日期：2020-03-05]