基层医院病案管理的现状与发展

李鲜艳

摘要：现阶段，我国基层医院病案管理中问题较为突出，病案管理工作开展进度慢、效果差，并没有充分发挥出病案管理自身应有的作用，在一定程度上阻碍了医院的进一步发展，也影响了民众生活质量的提升。目前，部分基层医院已经认识到了病案管理中的不足，并积极寻求措施进行改进，也取得了一定成绩，但是受到多方面因素的影响，病案管理仍旧存在一些问题，工作仍需进一步改进。

关键词：基层;医院;档案;发展

引言

医学是多学科、多技术的综合运用，而病案是医学各学科、技术资料的集合体。完整的病案是一项科研总结的理论与实践的写照，是医院管理的重要组成部分，它以其原始资料性、不可再生性及重复利用性日益受到医院管理者及各方面的重视。病案质量一定程度上代表着医院的管理水平，因此完整、全面地收集病案资料，科学地管理病案资料，切实做好病案信息的开发和利用，大力推进病案管理工作标准化、规范化、制度化、科学化管理，对医院领导的科学决策和医院现代化建设极为重要。

1医院病案内涵

医院病案指的是医院在医疗服务期间，对患者的病情进行详细记录，还包含医护人员所开具的处方、药品和检验报告等内容。医院在服务过程中，随着医疗服务项目的增多，病案资料数量也明显增加，为医院病案管理工作的有序开展带来了挑战。医院为了提高服务质量，避免发生医疗纠纷，医院必须完善各个环节，加大病案管理力度，从而使得病案为医院医疗服务提供参考。

2基层医院病案管理现状

2.1病案管理工作不到位，未形成标准化管理模式

目前，对数基层医院由于受到经济条件、医院的规模、医疗成本等限制使得医院病案管理更多的停留在搜集、整理、装订以及保管中，对于病案管理中信息的提取、综合分析以及二次开发利用研究相对较少。同时，由于我国医院病案管理起步较晚，国家对于医院门诊病案和住院病案缺乏统一的书写和质量评价方法;对于病案的借阅制度等也并没有统一的标准。同时，对于基层医院而言，医院病案使用率相对比较低，尤其是对于一些疑难杂症以及复杂病例挖掘明显不足，基层医院对于患者的诊治更多地停留在自我经验基础上，临床上缺乏对于患者病案进行讨论、分析和总结，从而为医疗事故发生埋下隐患。

2.2病案管理人员参差不齐，人员结构不合理

基层医院由于规模相对比较小，从事医院病案管理的人员无论是从病案管理的理论水平、专业技能等方面都存在明显的差异，人员管理过程中结构也不尽合理，其主要表现为：人员配备比较随意，流动性也比较大，多数基层医院病案管理人员为退休人员或从行政、护理等岗位转调過来，真正的病案管理专业的人员相对比较少，这些人员思想比较老套和保守，知识面也比较狭窄，部分员工知识结构不合理，学历相对比较低，他们的管理水平存在一定的滞后性，并不能适应医院现代化要求，使得病案管理过程中难以做到科学性和有效性。

2.3缺少对病案管理学科建设的支持

多数基层医院对病案管理职能科室缺少各方面的支持。专业人员配备少，工作环境差，病案管理制度混乱，储存、复印等服务设施落后。在某些医院，病案科成了医院的“养老院”，一些转岗分流人员被调到病案科，这些人员专业知识缺乏，专业素质较低，多数没有稳定的专业思想意识，导致病案信息录入出现遗漏和错误，疾病分类不标准不规范;同时有些病案工作人员服务理念差，对临床科室及医疗保险等部门所需的相关资料不能及时有效的提供，个别医院病案管理十分混乱，出现病历遗失现象，在医疗纠纷处理过程中处于被动局面，给医院造成不必要的损失。

3基层医院病案管理的发展

3.1对病案管理人员进行系统的培训

人员对病案管理工作开展的质量有着直接的影响，高水平的人才队伍是病案管理工作高质量开展的前提和基础。因此，医院应注重对病案管理人员进行系统的培训，切实提高病案管理人员的业务能力和思想素质，确保能够符合工作开展的要求。病案管理人员应积极学习先进理念及技术，并在实际工作中加以应用，进而提高工作开展的效率及质量。医院应注重对专业人才的引进，为病案管理工作注入新鲜血液，并不断提高人员的薪资待遇，避免人才的流失。此外，医院应注重对奖惩制度的制定和实施，根据人员的具体表现对人员进行物质或精神层面的奖惩，确保病案管理工作的高效有序开展。

3.2加强投资，提高病案管理人员技能

基层医院应该加强病案管理投资，改善病案管理人员的工作环境。此外，医院要合理配置病案管理人员，并组成合理的人才队伍，并定期加强病案管理人员培训工作，组织病案管理人员深入学习《国际疾病分类编码ICD10》、《国际疾病分类手术及操作ICD9》熟练的掌握编码规则。同时，还应该根据医院的实际情况加大宣传力度，病案管理中编码的重要性认知，让他们能够在日常工作中从自身做起，更加有利于病案管理人员开展有效的工作。

3.3提高病案管理人员专业素质和服务水平规范化、制度化和科学化

病案管理成为现代化医院新的发展形势的必然要求，尤其是基层医院的病案管理水平的提升更是迫在眉睫;病案管理人员必须具备更高、更强、更全面的素质，才能适应当代病案管理的需要。基层医院要重视病案科的学科建设，加大对病案科人力财力等多方面支持。医院有计划地引进专业病案管理人员，提高科室整体素质。编码和质控人员在熟悉ICD-10相关知识的基础上努力学习临床知识，定期参加全院业务讲座、相关业务的学术活动和培训，拓宽知识面并及时了解本专业的发展动态。制定一系列规范合理科学的病案管理制度，如病案的回收、借阅、查阅、复印及归档等。做到目标明确、任务落实、各行其职、各尽其能，通过领导抽查、临床科室反馈及科内人员互评对制度的落实进行考评并与绩效工资挂钩。坚持以人为本的服务理念，建设和谐的病案文化，实现服务与社会的协调，才能适应新形势下病案管理的要求;不断强化病案从业人员的服务理念，转被动服务为主动服务，加强与临床科室的沟通交流，了解他们关于医、教、研方面及撰写论文所需的相关数据资料，并有目的地收集和整理。随着患者维权意识的加强和医疗保险制度的完善，病案的调阅和复印工作也日益繁重，病案管理人员要团结协作，掌握沟通技巧，提供优质的信息服务。

结束语

随着我国医疗卫生体制改革的进一步深入和医疗市场竞争的日益激烈，病案管理工作在基层医院经营管理中的作用将更为突出。对病案信息的规范管理和开发利用逐渐成为医院管理的科学依据;加强临床对病案管理重要性的认识，提高病案管理人员的专业素质，转变病案管理的服务模式等成为基层医院的走开放化、科学化、法制化道路的有力保障和支持。

参考文献

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