急性胰腺炎的临床治疗指南

王鹏 王石

近年来，世界范围内急性胰腺炎的发病率有所增加。尽管获得了更多的护理和影像的支持以及技术的干预，但急性重症胰腺炎的治疗难度仍大。尽管有治疗胰腺炎的临床实践指南，有关该病临床管理的最新研究表明，在遵循合理建议方面存在巨大差距。本指南的目的是提供治疗急性胰腺炎的基础证据，无论是否因为胆结石所引起的轻度或重度的胰腺炎。

急性胰腺炎可以是一种轻微的、自我限制性的疾病，也可以是严重的危及生命的并发症。急性胰脏炎最常见的病因是胆结石和酗酒。[1]全世界报道的急性胰腺炎发病率呈上升趋势。对急性胰腺炎治疗的临床实践指南进行的系统回顾显示，仅在2004年至2008年间，就发布了14项指南。尽管指南可用，但最近对急性胰腺炎临床治疗进行审计的研究已显示出不符合循证建议的重要领域。这强调了急性胰腺炎的诊断和管理，并强调需要定期审计指定医院的临床实践，以确保合规性。

1.急性胰腺炎的诊断

1.1对所有怀疑诊断为急性胰腺炎的患者均应进行血清脂肪酶检测。诊断为急性胰腺炎，血清脂肪酶需要高出正常值的3倍。血清脂肪酶检测急性胰腺炎的敏感性略高，升高的时间比血清淀粉酶升高的时间更长，持续时间更长。[2]研究表明，在症状发作的第0-1天，血清脂肪酶的敏感性接近100%，而血清淀粉酶的敏感性为95%。脂肪酶的特异性为82%，而淀粉酶的特异性为68%。在酒精过量引起的急性胰腺炎患者中，血清脂肪酶也比血清淀粉酶敏感。此外，同时测定血清脂肪酶和淀粉酶在一定程度上改善急性胰腺炎的诊断。胆结石和酒精过度饮用可导致70%–80%的病例为急性胰腺炎。由于管理上的差异，区分这些病因很重要。

1.2所有患者均应进行超声检查以评估胆道，尤其是确定患者胆总管是否有胆结石。右上腹超声检查由于成本低廉，是疑似急性胆源性胰腺炎的主要影像学检查方法。

1.3仅在肝酶升高且超声检查中发现胆总管不够清晰或正常的患者才建议使用磁共振胰胆管造影（MRCP）。MRCP诊断胆道梗阻的总体敏感性和特异性分别为95%和97%。用于检测胆结石的敏感性稍低，为92%。但是，MRCP的成本应限制其在胆结石或急性胆囊炎的诊断中的应用，尤其是相对于相同目的的超声检查的实用性。

1.4在严重疾病中，CT有助于区分间质性急性胰腺炎和坏死性急性胰腺炎，并排除局部并发症。[4]

2.支持治疗

2.1支持治疗，包括使用等渗静脉注射液（例如，林格氏乳酸盐溶液）进行复苏，控制疼痛和补液，是轻度急性胰腺炎患者的主要治疗手段。

2.2对于急性重症胰腺炎病人，评估患者生命体征，有累及呼吸、循环及泌尿等多系统的征象，需及时进行呼吸机等抢救措施，必要时转入重症监护室进行全方位护理及治疗。

3.营养

3.1患有轻度急性胰腺炎的患者入院时应定期饮食。如果患者由于腹痛，恶心，呕吐或肠梗阻而无法自主饮食，则禁食水，从肠外营养到可以接受的常规饮食进行过渡。

3.2对于重症急性胰腺炎患者，入院后（48小时内）应尽快开始肠内营养。因此，待病情稍有稳定后，放置鼻空肠饲管，进行肠内营养，以加强患者营养支持。

4.预防性抗生素

4.1轻度或重度急性胰腺炎患者不建议使用预防性抗生素。

4.2有感染征象的患者可经验性或针对性使用抗生素，起到抗炎镇痛的作用。

5.急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理

5.1广泛性坏死性急性胰腺炎的患者，在适当的初始治疗后没有明显的改善，或出现其他并发症的患者应咨询高级医学机构或在机构进行具有治疗性内窥镜检查，通过介入放射学、外科和重症监护专业知识来治疗严重急性胰腺炎。

5.2当放射影像学或临床怀疑有急性坏死性集合物（ANC）或壁状胰腺坏死（WOPN）的患者出现感染性坏死时，应进行图像引导的FNA培养，以区分感染者与无菌性坏死。

5.3基于FNA阴性和/或临床表现稳定的无菌性坏死应进行非手术治疗，且不使用抗生素。其中怀疑有败血症但未发现病因的患者中，在进行适当的检查（细菌和真菌培养）时，可能会建议使用广谱抗生素进行推测治疗。

5.4仅在经FNA确认有感染坏死的患者中或在CT扫描中可见的集合体内有气体时，才应用抗生素。抗菌治疗应针对FNA培养物种和敏感性进行调整。

5.5对于经FNA确诊的ANC或WOPN感染的患者，应采取逐步加用抗生素和影像引导引流的方法，必要时进行手术干预。手术咨询应尽早进行;但是，应尽可能将手术干预推迟到病程后期。推荐微创图像引导或内镜引流作为一线治疗。

5.6无症状的胰腺假性囊肿应非手术治疗。但在连续影像学上有症状，感染或体积增大的假性囊肿中，必要时应进行手术干预。

6急性胆源性性胰腺炎的治疗

对于轻度胰腺炎患者，在不明确有无胆道梗阻的情况下，不应急于进行常规减压操作。[5]急性胆源性胰腺炎合并胆囊结石发作时可导致炎症指标明显升高，PTGD 具有明显的引流、减压及缓解炎症的作用。对于炎症明显，胆囊张力大的病例，先行 PTGD 治疗具有确切的有效性及可靠的安全性。对于实验室和/或影像学检查高度提示存在胆管炎症或梗阻者，应早期行ERCP+EST治疗，大多数研究结果及指南均推荐入院后24小时内进行手术，认为在发病后24小时以内及时采取有效治疗措施可逆转病情。对于急性胆源性胰腺炎合并胆囊结石患者，首次住院期間行腹腔镜下胆囊切除术术中术后并发症未见明显升高，且能明显降低胰腺炎复发率，缩短住院总天数，降低住院总费用。[6]合并有胆总管结石患者，还可选择ERCP+LC取石方案，应尽量在术中取尽胆管内结石，若部分高龄患者不能耐受手术或急诊取石有困难，可先行经内镜鼻胆管引流术，并在症状缓解后考虑取石。对于没有特殊原因不能进行胆囊切除术的患者，不建议进行单独的ERCP/ES治疗。

参考文献：

1.Banks PA. Epidemiology， natural history， and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002; 56（Suppl）：S226-30.

2.Gwozdz GP， Steinberg WM， Werner M， et al. Comparative evaluation of the diagnosis of acute pancreatitis based on serum and urine enzyme assays. Clin Chim Acta 1990;187：243-54.

3..Bernicker E. Cecil Textbook of medicine. JAMA 1998;280：1368-1368.

4.Balthazar EJ. Acute pancreatitis： assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223：603.

5.蒋岚.急性胆源性胰腺炎的临床特征与手术时机的研究[D].苏州大学，2019.

6.王凯松.急性胆源性胰腺炎合并囊结石的手术时机选择及复发危险因素分析[D].汕头大学，2019.