基于加速康复外科的集束化管理应用于肝癌肝移植围手术期的效果分析

康京华， 吴海萍， 汪 英， 张 蕾， 刘民强， 贺遵芳

(深圳市第三人民医院 手术室，广东 深圳，518000)

肝癌属于肿瘤科常见疾病，且发病率逐年上升，谢泽荣等[1]指出肝移植是目前唯一有可能根治部分肝癌的治疗手段，但是肝癌肝移植手术操作复杂、费用较高且术后常出现心功能不全、呼吸功能衰竭和肾功能异常等情况。围手术期管理对于外科手术至关重要，而常规围手术期管理没有针对性措施和相关研究，因此临床亟需寻找合适的围手术期优化措施以减轻手术对患者的应激反应从而促进患者康复。加速康复外科(ERAS)在循证医学基础上进行集束化管理,其已经在多个外科领域中被证实可有效改善术后并发症[2]，近年来临床中发现其应用于肝癌肝移植围手术期可发挥积极作用。本研究旨在进一步分析基于ERAS的集束化管理应用于肝移植围手术期对肝癌相关指标、住院时间、并发症发生率和术后半年生存率的情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取深圳市第三人民医院2018年6月—2019年11月进行肝移植的肝癌患者109例为研究对象。本研究通过医院医学伦理委员会批准。纳入标准：① 自愿接受肝移植治疗并签署知情同意书；② 认知、理解和沟通功能正常；③ 符合肝癌诊断标准[3]；④ 预计生存时间半年以上。排除标准：① 近3个月有手术史；② 合并其他部位恶性肿瘤；③ 肝移植血型不相容。采用随机数字表法分入对照组(n=54)和观察组(n=55)。对照组男25例，女29例；年龄19～59岁，平均年龄为(43.93±1.27)岁；体重40～65 kg，平均体重为(52.19±1.67)kg。观察组男25例，女30例；年龄20～59岁，平均年龄为(43.87±1.31)岁；体重40～66 kg，平均体重为(52.47±1.58)kg。两组间性别、年龄和体重的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

1.2 方法

对照组患者实施常规围手术期管理。术前常规禁食水和巡视病房向患者交代手术相关注意事项，术中及时止血并密切关注患者生命体征，术后积极预防并发症。

观察组患者实施基于ERAS集束化管理。① 术前手术室医师针对患者情况制订手术室护理计划，对患者进行肝移植心理辅导缓解紧张情绪。给予饮食、康复训练方法和手术流程等术前教育，评估心肺功能和营养状态并完善相关检查，术前禁水但不留置胃管和尿管。② 采用短效肌肉松弛药物和静脉吸入复合全麻，麻醉成功后留置各类导管，注意各管道可采用高举平台法。手术过程中保证维持生命体征(中心体温≥36 ℃)的情况下尽量减少血液制品的输注和引流管留置，如果必须留置手术室医师应合理控制输入液体或输血剂量，移植过程中无肝期需应用适量血管活性药物并实施限制性液体管理方案。③ 手术室常备升温毯和暖风系统，术中实时监测体温变化必要时给予保温措施。术中还可在患者足跟部位和骨骼突出部位安置回弹海绵垫防止压疮产生。④ 术后1 d内拔出气管插管和胃管提倡经口进食。严格控制液体输入量，以最少补液维持生命体征并尽早拔出其他留置导管。营养不良患者尽早给予肠外营养，其他患者尽早进行抗凝干预。术后2 d可由康复治疗师和护士给予康复锻炼评估并制订锻炼计划。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、输血量、低体温发生率、压疮发生率、住院时间、肿瘤相关指标、术后半年生存率和并发症发生情况。① 观察并记录两组手术时间、术中出血量、输血量、低体温发生情况、压疮发生情况和住院时间。② 两组患者均于术前后晨起采集静脉血5 mL检测血清甲胎蛋白、谷氨酰胺转肽酶和异常凝血酶原水平。③ 术后观察患者胸腔积液、胆道感染、排异反应和肺水肿等并发症发生情况，并发症发生率(%)=并发症发生例数/总例数×100%，术后半年进行随访调查患者生存率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较

观察组手术时间和住院时间均显著短于对照组(P值均<0.05)，观察组术中出血量和输血量均显著低于对照组(P值均<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关情况比较

与对照组低体温发生率(12.96%)比较，观察组(1.82%)显著降低(χ2=4.976，P=0.026)。与对照组低压疮发生率(20.37%)比较，观察组(3.64%)显著降低(χ2=7.264，P=0.007)。

2.2 两组手术前后肿瘤相关指标比较

术前两组各项肿瘤相关指标差异均无统计学意义(P值均>0.05)。术后，两组的血清甲胎蛋白、谷氨酰胺转肽酶和异常凝血酶原均显著低于术前，且均显著低于对照组(P值均<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后肿瘤相关指标比较

2.3 两组生存率和并发症发生率比较

观察组术后并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)。观察组术后半年生存率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组生存率和并发症发生率对比 [n(%)]

3 讨论

因肝脏为血供丰富区域，所以肝癌肝移植手术中容易出血进而影响患者康复[4]。此外肝癌移植手术围手术期风险较大且术后并发症较多，可严重影响患者生命安全和生活质量，目前临床常规围手术期管理未给出针对性措施，因此亟需寻找合适的围手术期管理模式改善肝移植临床应用效果。

ERAS集束化管理在既往外科移植循证医学的基础上对常规围手术期诊疗和麻醉存在的问题进行审视和改进，对于影响患者康复进程和舒适度的操作重新以科学角度判定其必要性。汪守平等[5]研究也表明术前不进行胃管留置可减少对胃肠的刺激，术中尽量减少引流管置入有利于患者早期功能恢复，术后尽早拔管可有效避免多种呼吸道感染并发症，而尽早经口进食可促进胃肠道功能恢复并改善患者营养状态。

本研究结果显示，观察组手术时间和住院时间均显著短于对照组(P值均<0.05)，观察组术中出血量和输血量均显著少于对照组(P值均<0.05)，观察组低体温发生率和压疮发生率均显著低于对照组(P值均<0.05)，说明基于ERAS集束化管理可改善手术相关指标，分析可能原因是术中肝静脉损伤可引起出血，而出血量与管壁压力相关[6]，而基于ERAS集束化管理术中尽量减少补液可减轻中心静脉压、肝静脉压和下腔静脉压从而减少出血量[7]。术中出血是输血和延长手术时间的重要原因[8]，因此还可减少输血量并缩短手术时间。另一方面术后尽早拔管可减少机械通气时间，减少患者感染风险促进机体恢复，综合缩短住院时间。

本研究结果显示，观察组术后血清甲胎蛋白、谷氨酰胺转肽酶和异常凝血酶原均显著低于对照组(P值均<0.05)，说明基于ERAS集束化管理可显著改善肿瘤相关指标，分析原因一方面,传统管理中术后6 d患者开始下床活动，而ERAS集束化管理在术后2 d就开始制订康复方案并进行相关简单训练。王苑等[9]指出长时间卧床可导致机体代谢缓慢、内脏脂肪堆积，甚至还可影响情绪，降低患者依从性，不利于患者康复。另一方面ERAS集束化管理围手术期采用维持生命体征稳定的最小输液和输血量，可减少心脏负荷，改善患者心功能并减少相关并发症[10]，促进患者康复，改善各项肿瘤指标。

本研究结果还显示，观察组术后并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)，观察组术后半年生存率显著高于对照组(P<0.05)，说明基于ERAS集束化管理可减少并发症发生率和提高患者半年生存率。分析原因首先,ERAS集束化管理督促患者适时进行身体锻炼，从而促进骨骼肌肉等功能恢复[11]，进而避免因长时间卧床引起的水肿、胸腔积液和胆道等感染情况。其次,ERAS集束化管理尽早进行呼吸功能锻炼和有效咳嗽[12]，可帮助患者尽早脱离呼吸机，改善生活质量并稳定患者情绪，综合提高术后半年生存率。

综上所述，基于ERAS集束化管理应用于肝癌肝移植围手术期可改善患者手术相关指标，减少并发症发生情况并提高术后半年生存率。