间歇性经口至食管管饲胃肠营养法联合吞咽训练对脑卒中患者吞咽功能和营养状态的影响

姜 梅

(溧阳市人民医院 康复科，江苏 溧阳，213300)

吞咽功能障碍是指吞咽食物时有困难的表现，使得营养摄入中断。部分脑卒中患者会遗留吞咽障碍，不仅影响进食，还可能引发一系列并发症，延长住院时间[1-2]。为确保患者正常的营养摄入，改善吞咽障碍问题，促进其尽快康复，临床一般使用留置鼻胃管联合吞咽训练的护理方式，在给予患者足够营养物质输入的同时，改善其吞咽功能障碍的状况。常规鼻胃管虽然可解决营养输送问题，但可引发口、鼻、咽部干燥、疼痛等情况，容易降低患者的依从性。间歇性经口至食管管饲胃肠营养法既可减轻口鼻部不适，还可避免长期留置胃管所致的黏膜溃疡[3]。本研究将间歇性经口至食管管饲胃肠营养法联合吞咽训练的方式应用于脑卒中后吞咽功能障碍的患者中，取得良好疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月—2020年5月收治的脑卒中后吞咽功能障碍患者80例，所有患者均按随机数字表法分类，分为对照组(n=40)和观察组(n=40)。观察组中，男22例，女18例，年龄 51～76岁，平均年龄为(63.57±2.13)岁；脑梗死25例，脑出血15例。对照组中，男23例，女 17例，年龄52～77岁，平均年龄为(63.63±2.19)岁；脑梗死26例，脑出血14例。两组间年龄，性别、原发病构成的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。纳入标准[4]：① 患者明确诊断为脑卒中后吞咽功能障碍；② 均为初次发病、生命体征稳定；③ 均签订知情同意书。排除标准[5]：① 无法耐受经胃肠内营养支持；② 合并口腔、咽喉部占位性病变；③ 其他疾病所致的吞咽障碍；④ 存在明显出血倾向；⑤ 精神、意识、认知等功能障碍。

1.2 方法

对照组患者接受常规护理和吞咽训练，行常规持续性经鼻胃管管饲，取半坐位，经鼻腔将胃管送入鼻咽部大约13～15 cm处。嘱患者做吞咽动作，同时送入胃管，深度为45 cm。置管成功后缓慢注入流食，200～400 mL/次，4～5次/d。吞咽训练[6]。指导患者进行咬合运动、舌部运动、张口、闭唇、鼓腮、空吞咽、咀嚼等吞咽训练，10～15 min/次，1次/d。随后以棉签蘸冰水刺激软腭、咽喉壁等部位，10 min/次，1次/d。

观察组患者在对照组方案基础上行间歇性经口至食管管饲胃肠营养法，取坐位，润滑14号胃管前端15～20 cm处，经口腔中心位置向咽后壁缓慢插入胃管，在插入10 cm的时候，嘱患者做吞咽动作，随后继续插入约18～23 cm，若无气泡溢出则表明置管正确。在胃管注入少量温水，若患者无呛咳，可注入流质食物200～300 mL/次，于呼气末拔出胃管，嘱患者保持坐位20 min，每日进食3～6次。

1.3 观察指标

于干预前、干预1个月后对两组患者的临床指标进行测评。① 记录所有患者洼田饮水试验评分(分值1～5分)，分数越低表示吞咽功能越高。② 记录所有患者行吞咽X线电视透视检查(VFSS)和多功能数字胃肠机透视下观察患者的吞咽过程，包括食物残留、误吸、渗透等，分数越低表示吞咽障碍越严重。③ 采用渗透-误吸量表(PAS)对所有患者进行测评(分为8级)，级别越高表示误吸程度越严重。④ 采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)对所有患者进行测评(共44个条目)，总分100分，分数越低表示生活质量越差。⑤ 抽取两组患者的空腹静脉血5 mL，在离心半径为10 cm，3000 r/min的转速下离心10 min，采用全自动生化分析仪对血清总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)和血红蛋白(Hb)水平进行检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组吞咽功能比较

干预前，两组间洼田饮水试验评分和VFSS评分比较，均无显著差异(P值均>0.05)；干预后，观察组的洼田饮水试验评分显著低于对照组，VFSS评分显著高于对照组(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患者的吞咽功能比较分)

2.2 两组PAS分级和SWAL-QOL评分比较

干预前，两组间PAS分级和SWAL-QOL评分的比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)；干预后，观察组PAS分级显著低于对照组，SWAL-QOL 评分显著高于对照组(P值均<0.05)。见表2。

表2 两组患者的PAS分级和SWAL-QOL评分比较分)

2.3 两组营养指标比较

干预前，两组间TP、Alb、Hb的比较均无显著性差异(P值均>0.05)；干预后，观察组上述指标水平均显著高于对照组(P值均<0.05)。见表3。

表3 观察组与对照组患者的营养指标比较

3 讨论

吞咽障碍是由于延髓功能损伤，与吞咽相关的神经、下颌、咽喉等也随之受损，食物无法输送，进而产生一系列严重后果[7]。吞咽功能障碍多发生于脑卒中后，可引发进食呛咳、营养不良和吸入性肺炎等并发症，从而进一步加重吞咽困难，也不利于脑卒中后康复，形成恶性循环，故采取合理措施改善患者的营养状态和吞咽功能十分重要。

持续经鼻胃管管饲为临床常用的一种肠内营养支持手段，可在短时间内解决营养供给问题，满足机体营养需求，但也存在一定缺陷，如长期留置胃管可增加胃食管黏膜溃烂、呼吸道感染等并发症的发生风险，导致舌肌、咽部废用性萎缩，不利于吞咽功能的恢复[8]。间歇经口至食管管饲胃肠营养法为近年来兴起的一种新型管饲法，其在解决患者营养缺失问题的同时可避免持续留置胃管所致的不适和伤害，容易被患者接受[9]。间歇经口至食管管饲胃肠营养法具有以下优势。① 不会对患者的口鼻腔造成刺激，可保持口鼻腔卫生，有利于提升患者的舒适感，降低置管感染风险[10]。② 在进食结束后直接拔除营养管，可避免患者出现食物反流现象，符合正常人经口进食的生理节律，且不会对日常生活中的吞咽训练造成影响和干扰，在保证营养供给的同时可确保吞咽训练效果，有利于改善吞咽功能[11]。③ 该方法与冰刺激法的治疗原理相似，均为反复插管以效刺激咽喉，进而麻痹口腔吞咽肌群，造成吞咽肌群收缩和营养管的后移，从而促进吞咽功能恢复[12]。在间歇经口至食管管饲胃肠营养法的同时结合吞咽训练，是患者反复进行吞咽功能训练，可建立新的投射区，有利于提高吞咽肌群肌力，进一步增强吞咽功能[13]。

本研究结果显示，观察组患者干预后的洼田饮水试验评分、VFSS评分、PAS分级和SWAL-QOL 评分均与对照组的差异均有统计学意义(P值均<0.05)，提示间歇经口至食管管饲胃肠营养法结合吞咽训练可有效改善患者的吞咽功能，提高生活质量。原因主要为该管饲方法是利用冰刺激原理促进吞咽肌群收缩，而吞咽训练可重建投射区，促使原本丧失的运动功能有所恢复，从而增强吞咽功能，提高患者生活质量[14]。观察组干预后的TP、Alb、Hb指标水平均显著高于对照组(P值均<0.05)，提示上述方法可有效提高患者营养状态，促进尽快康复。

综上，间歇性经口至食管管饲胃肠营养法联合吞咽训练方式，可有效改善脑卒中后吞咽功能障碍患者的吞咽问题，提高其生活质量和营养水平，值得推广。