基于风险评估的康复训练对老年脑出血合并吞咽困难患者的效果

蒋雅兰， 方艳雅， 陈彩娣， 黄凯燕

(江门市中心医院 神经外科，广东 江门，529000)

脑出血吞咽功能障碍易造成患者营养成分摄入不足，进食时容易出现误吸而致吸入性肺炎和其他并发症，甚至死亡[1-2]。吞咽功能训练可以改善吞咽相关肌群的废用性萎缩，促进吞咽功能恢复，有效预防吸入性肺炎发生[3]。本研究基于风险评估的康复训练方法，利用标准吞咽功能评估量表(SSA)[4]对老年脑出血患者进行吞咽功能的评定和误吸风险的分级等，在此基础上对患者针对性康复训练，可有效改善患者吞咽功能，预防误吸。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月—2020年3月于江门市中心医院收治的120例老年脑出血合并吞咽困难患者作为研究对象。纳入标准：① 年龄≥60岁；② SSA评分≥18分；③ 神志清醒，能自主配合医护人员进行吞咽评估和训练。排除标准：① 昏迷、意识障碍或存在表达障碍；② 合并严重的呼吸系统疾病，如慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病等。将120例患者随机分入对照组和观察组，各60例。其中，男79例，女41例；年龄75～94岁，平均年龄为(85.26±1.82)岁。两组间性别、年龄和误吸风险的比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。本研究已通过医院伦理委员会批准，且患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 误吸风险分级的评估 根据标准吞咽功能评估量表(SSA)的评分结果对吞咽困难的患者进行初步评估，而后按照吞咽功能的不同分级对老年脑出血患者的误吸风险进行不同分级的康复训练。误吸风险Ⅰ级即高风险组(重度)；误吸风险Ⅱ级即中风险组(中度)；误吸风险Ⅲ级即低风险组(轻度)。评分均由接受统一培训的护士在患者入院后24 h内进行评估，同时确定误吸风险的分级。

1.2.2 吞咽康复的训练方法 对照组患者在实施常规的预防误吸出现的护理措施的同时也进行吞咽功能的康复训练。内容主要包括：预防患者出现食物阻噎，对口腔部、颈部和咽部进行功能康复训练等。

观察组患者在对照组方案的基础上，每两周进行一次SSA误吸风险评估，根据即时获得的评定结果进行个体化的吞咽康复训练，治疗时间持续两个月。观察组患者实施的具体措施如下。高风险组患者为保证足够的营养摄入和安全进食，均进行胃管鼻饲，同时也进行吞咽功能的康复训练。① 对患者的舌肌、软腭、喉肌和面部肌肉进行康复训练。指引患者做笑、皱眉、张口闭口和吹气等动作，舌头可进行上抬、下压、卷曲和上抬至上颚，医护人员辅助采用压舌板对患者的舌头进行下压抵抗舌肌的阻力，在进行舌肌、喉肌、软腭和面部肌肉的运动后，及时增加患者的吸吮和进食训练。② 软腭、咽部、喉部训练。使用压舌板嘱患者张口后进行压舌头的操作，用冰棉签在患者的软腭上进行快速摩擦，刺激过程中嘱患者发出“啊”的长音，使患者软腭自动抬起，此操作可以刺激软腭、咽部和喉部引起吞咽动作。③ 吞咽肌的训练。医护人员用手指握喉结进行上下运动，嘱患者进行点头动作，同时配合空咽动作，通过吞咽肌群的运动，进而诱发患者的吞咽反射，并嘱患者在做动作时发出“啊”音。

中风险组患者的训练主要是以基础训练为主，训练前先对患者的口腔进行清洗，而后对摄食、吞咽的具体器官和部位进行训练，从而达到提高患者进食能力、协调各器官的目的，此项训练每日做两组，一组20 min。① 口腔训练。嘱患者进行张口和闭口动作，以及口腔部位的基础训练。嘱患者进行下颌部训练，训练的速度可以逐渐加快。嘱患者进行面部表情训练。嘱患者唇部进行嘟唇、上扬和拉伸的训练。嘱患者进行上下左右的四周运动和舌背抬高的运动。嘱患者进行舌部阻力运动，如将舌部进行顶颊运动，尽力顶向双侧面颊部，尽力将面颊部顶起。② 咽部训练。嘱患者进行张闭口运动的同时发出“啊、哦”的长音，声门的张开和闭合可以促进咽部肌肉的敏感性。将冷却好的棉签在患者的软腭、舌根、咽后壁以和腭弓处进行轻微刺激。③ 训练咳嗽。嘱患者进行吸气-憋气-咳嗽的流线型训练，锻炼患者喉部闭合和排出异物。④ 颈部功能的训练。嘱患者进行颈部肌肉放松，协助患者进行颈部前屈、左右、后伸和轻微旋转的动作。

低风险组患者主要以训练摄食能力为主。训练时间可以在每次进餐的时间点进行。① 体位的正确调整。尽可能采取坐位进食；无法坐位进食的人可采取躯干上抬30°，头颈部保持前屈，此体位有利于食物由健侧进入食管，防止误咽。② 食物的选择。进食的食物可以从流质到半流质，而后到正常食物。③ 餐具的选择。应该选择小、轻、薄的勺子，进食结束以后让患者漱口，对患者的口腔进行清洁，拒绝食物残留在患者口腔。

1.3 观察指标

① 在干预前和干预2个月后分别测评两组患者的SSA评分；② 误吸发生的次数：由专门的医护人员观察并记录试验过程中发生的误吸情况，以每次发生的呛咳、窒息和食物阻噎为评定标准，记录患者的误吸反应，并且帮助患者排痰排堵。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后的SSA评分比较

干预前，两组间SSA评分的差异无统计学意义(P>0.05)；干预2个月后，两组SSA评分均显著低于干预前(P值均<0.05)，且观察组SSA评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后SSA评分的比较分)

2.2 两组误吸率的比较

干预过程中，两组均出现不同频次的误吸事件，对照组出现呛咳135次，噎食22次；观察组出现呛咳16次，噎食4次。两组间总发生率的差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组之间误吸率的比较 [n(%)]

2.3 两组干预前后吞咽障碍分级评定结果比较

干预前，两组间吞咽障碍分级的差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组均较干预前显著改善(P值均<0.05)，且观察组显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后吞咽障碍分级评定结果的比较 [n(%)]

2.4 吸入性肺炎的发生率比较

干预过程中，观察组的吸入性肺炎发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组吸入性肺炎的发生率比较 [n(%)]

3 讨论

Ryu等[5]的研究中采用SSA评分对395名老年患者进行了吞咽功能的评估，其敏感性为0.94、特异性为0.65。SSA评分量表对于老年患者的吞咽功能具有重要的预测作用[6]。干预过程中，对于高风险患者，在规定好的康复训练中安排抢救人员和胃管等抢救物品，防止出现窒息、噎食等不良反应[7]。针对中低风险的患者，主要是对体位、吞咽功能和呕吐物正确处理等方面进行训练，提高患者和家属依从性。本研究结果显示，观察组患者在每两周应用SSA评分对患者进行误吸风险评估后，重新分级进行个性化护理，两个月后，观察组的SSA评分均显著低于干预前和同期对照组(P值均<0.05)。表明将SSA评分表应用于误吸风险的评估工作中，能够针对性地反映患者的病情变化并及时做出康复训练的个性化调整，提高患者和家属的依从性，有利于患者吞咽功能的恢复。

本研究结果显示，观察组和对照组均出现噎食、窒息和吸入性肺炎的情况，观察组总发生率显著低于对照组(P<0.05)。其原因可能是观察组在训练中采用了咽部冷刺激的方法，低温刺激可以促进咽喉部的吞咽动力，还可以降低咽部运动的阈值，使得冷刺激可以较快地触发吞咽区反射，促进食物下咽，减少患者发生窒息、呛咳的风险[8]。Fujimak等[9]研究结果表明，针对老年人的喉肌和声门进行训练，可有效预防因声门肌功能不全引起的误吸。在患者进食的时候进行辣、冷等的刺激可有效启动吞咽，防止误吸[11]。本研究结果显示，干预后，观察组的吞咽障碍分级由重度过渡至中低危，吞咽功能显著改善(P<0.05)，观察组吸入性肺炎发生率显著低于对照组(P<0.05)。原因为高效且系统的摄食训练至为关键，如吞咽姿势的调整，规定患者进食时采取坐位或30°的半坐卧位，头颈部稍向前屈或向健侧倾斜30°，时间以30～40 min为宜。因咽喉肌无力患者需多次进食，因此不可催促患者饮食，以防出现误吸。同时建议患者少食多餐，餐后嘱患者保持卧位或半坐位20 min，且不能拍背和翻身，防止患者出现误吸[10]。在对患者进行摄食训练中同样注意患者的食物状态，指导患者进食布丁状、糖浆状的食物，避免因进食质硬、黏稠的食物而发生误吸，这些摄食训练可有效减少因餐具不适、食物选择不适和摄食姿势不正确引发的误吸。

综上所述，基于风险评估的康复训练相比常规的康复训练，显著降低SSA评分，显著降低干预过程中发生的误吸率，显著降低吸入性肺炎的发生，显著提高患者的依从性和生活质量，具有较好的临床应用价值，值得推广。