三种检测方法对细菌性阴道病诊断价值的比较

何 亮，尹洪莉，林维佳，余 鑫，谭丁及，朱 锐，颜晨熙，杨宏英

（1）昆明医科大学第三附属医院，云南省肿瘤医院检验科；2）妇科，云南昆明 650118；3）中山大学附属第七医院检验科，广东深圳 518107；4）昆明医科大学第三附属医院，云南省肿瘤医院信息科，云南昆明 650118）

细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）是由于细菌过度生长所致阴道微生态非正常改变，从而导致的一类多微生物病（Polymicrobial diseases）。曾命名为非特异性阴道炎（Nonspecific vaginitis），加特纳菌性阴道炎（Gardnerella vaginitis），厌氧菌性阴道炎（Anaerobic vaaginosis），阴道嗜血杆菌性阴道炎（Corynebacterium vaginitis），棒状杆菌阴道炎（Haemophilus vaginitis）等。直到1984 年，在瑞典国际会议上才正式命名为“细菌性阴道病”[1]。对于BV 的诊断，一直以来都没有一个统一的标准[2]，直到1983 年Amsel 等[3]提出了临床确诊BV的标准（Amsel et al 标准），才逐渐统一；到1991年Nugent PR，Krohn MA 和Hiller SL[4]通过大量精确的对比实验提出了一套更完善的Gram 染色镜检诊断BV 的标准（Nugent 标准）。随着临床微生态学的迅猛发展，1999 年，我国学者曾忠铭等[5]提出了一种新的人体菌群分类标准和方法，用菌群密集度、菌群多样性、优势菌、机体反应性四个指标来描述菌群特征并对人体各种菌群进行分类，将菌群特征与菌群类型结合起来诊断各种来源的人体菌群。2006 年，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组在中华妇产科杂志发表“阴道微生态评价的临床应用专家共识”，对阴道微生态评价体系进行了详细介绍[6]。笔者通过对239 例患者阴道分泌物同时进行Amsel 标准，Nugent 评分与阴道微生态评价体系检测，探讨各种方法在BV 诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 标本来源

2015 年1 月至10 月深圳南山医院妇科门诊就诊患者239 例，按妇科常规取阴道分泌物。被检对象均为就诊前三天无性生活史、阴道灌洗及上药史，并作白带常规检查，除外滴虫性阴道炎，念珠菌性阴道炎患者，在相同实验条件下，由同一观察者按Amsel 诊断标准，Nugent 诊断标准及阴道微生态评价系统进行诊断。

1.2 主要试剂

Gram 染液（生物梅里埃）；精密pH 试纸（上海试剂三厂）。

1.3 检测方法

对239 例患者阴道分泌物进行pH 测定，湿片镜检，干片Gram 染色镜检。

1.4 临床诊断标准（Amsel 标准）[3]

该方法提供了以下四点诊断标准并规定至少三点标准符合，则可诊断为BV：（1）稀薄均质的阴道分泌物，粘附于阴道壁但易于擦拭；（2）阴道PH 大于4.7；（3）在阴道分泌物中见到线索细胞；（4）氨气味试验阳性。

1.5 Nugent 评分标准[4]

根据每个油镜视野细菌数量的多少，分别用0到4+来表示（0，未见细菌；1+，少于一种细菌；2+，1 至4 种细菌；3+，5 至30 种细菌；4+，30种以上细菌）。之后，根据表1，把所得结果换算为积分（0 至10 分。BV 的诊断标准为≥7 分；积分在4 至6 分为临界范围；积分在0 至3 分为正常。总积分=乳杆菌+阴道加特纳菌和类杆菌+染色不定小杆菌，见表1。

表1 阴道分泌物染色涂片积分系统Tab.1 Scoring system (0 to 10) for Gram-stained vaginal smears

1.6 阴道微生态评价系统诊断BV 的标准[5-6]

（1）菌群密集度标本（微生境）中细菌分布、排列的密集程度；结合标本来源的微生境容积大小，可以反映出某微生态区域中菌群总生物量的多少。分级标准[5-6]：Ⅰ级（+）：油镜（放大倍数10×100 倍）观察每个视野的平均细菌数为1～9个；Ⅱ级（++）：油镜观察每个视野的平均细菌数为10～99 个；Ⅲ级（+++）：油镜下每个视野的平均细菌数为100 个及以上；光镜下观察，细菌满视野；Ⅳ级（++++）：油镜下观察，细菌聚集成团或密集覆盖黏膜上皮细胞。（2）菌群多样性涂片中所有细菌种类的多少。分级标准[5-6]：Ⅰ级（+）：能辨别1～3 种细菌；Ⅱ级（++）：能辨别4～6 种细菌；Ⅲ级（+++）：能辨别7～9 种细菌；Ⅳ级（++++）：能辨别10 种及以上细菌。（3）优势菌：菌群中生物量或种群密集度最大的细菌，在很大程度上影响着整个菌群的功能且其对宿主的生理病理影响最大。①以革兰阳性杆菌为优势菌：革兰染色阳性，无芽孢，细长弯曲或呈球杆状、杆状，单个或双链状，无动力。大多为乳杆菌；②以革兰阳性球菌或革兰阳性弧菌为优势菌：革兰染色阳性，无芽孢，呈细长弯曲或球状，无动力。常见的细菌为链球菌；③革兰阴性短杆菌或革兰阴性弧菌为优势菌：革兰染色阴性或不定，无芽孢，短杆状或杆状，形态比乳杆菌小。常见的细菌为：（a）加德纳菌：革兰阴性短杆菌或革兰阴性小变形杆菌；（b）普雷沃菌：革兰阴性杆菌；（c）动弯杆菌：弯曲的革兰阴性杆菌，革兰染色变异，弯曲、弧形的小杆菌。（4）菌群抑制及菌群增殖过度：①菌群抑制：标本中细菌明显减少，表现为无优势菌，密集度为≤Ⅰ级，多样性为≤Ⅰ级；②菌群增殖过度：以形态类似乳杆菌的革兰阳性杆菌为优势菌，密集度和多样性均为Ⅲ～Ⅳ级，常见于细胞溶解性阴道病[7]。（5）病原微生物：指可造成阴道不同感染性疾病的病原微生物，显微镜镜检阴道分泌物中是否存在滴虫或真菌假菌丝、芽生孢子、孢子等。

1.7 统计学处理

实验结果采用配对资料的χ2检验通过SAS8.2系统分析。

2 结果

2.1 患者阳性率统计结果

在239 例送检标本中，利用Amsel 诊断标准检出BV 56 例，阳性率为23.43%；利用Nugent 诊断标准检出BV 58 例，阳性率为24.27%；利用阴道微生态评价系统诊断检出BV 70 例，阳性率为29.29%。

2.2 以Amsel 诊断方法为标准诊断方法的比较

以Amsel 诊断方法为标准，各诊断方法结果的比较见表2。

表2 以Nugent 诊断为检验标准的结果（%）Tab.2 Statistics of Nugent diagnosis compared with the Amsel diagnosis and vaginal micro-ecological evaluation system （%）

2.3 Amsel 诊断与Nugent 诊断结果

在以Amsel 诊断为标准的比较中，Nugent 诊断标准灵敏度（Sensitivity）为70.69%，特异度（Specificity）为91.71%，假阴性率（False negative rate）为29.31%，正确诊断指数（Youden’s index，r）为0.62，阳性似然比（positive likelihood ratio，PLR）为8.53，符合率（Agreement rate）为86.61%，阳性预示值（positive predictive value，PVP）为73.21%，结果显示，以Amsel 诊断方法为标准Nugent 诊断效率P值0.8597，P>0.05，差异无统计学意义，见表2。

2.4 Amsel 诊断与阴道微生态评价系统诊断结果

在以Amsel 诊断为标准的方法中，阴道微生态评价系统诊断灵敏度为84.48%，特异度为88.40%，假阴性率为15.52%，正确诊断指数为0.72，阳性似然比为7.28，符合率为87.45%，阳性预示值为70.00%，结果显示，以Amsel 诊断方法为标准微生态系统诊断效率P值0.0446，P＜0.05，差异有统计学意义，见表2。

2.5 以Nugent 诊断方法为标准诊断方法的比较

以Nugent 诊断方法为标准，各诊断方法结果的比较，见表3。

2.6 Nugent 诊断与Amsel 诊断结果

在以Nugent 诊断为标准的比较中，Amsel 诊断标准灵敏度为73.21%，特异度为90.71%，假阴性率为26.79%，正确诊断指数为0.64，阳性似然比（PLR）为7.88，符合率为86.61%，阳性预示值为70.69%，结果显示，以Nugent 诊断方法为标准Amsel 诊断效率P值0.8597，大于0.05，差异无显著性，见表3。

2.7 Nugent 诊断与阴道微生态评价系统诊断结果

在以Nugent 诊断为标准的方法中，阴道微生态评价系统灵敏度为96.43%，特异度为91.26%，假阴性率为3.57%，正确诊断指数为0.87，阳性似然比（PLR）为10.07，符合率为92.47%，阳性预示值为77.14%，结果显示，以Nugent 诊断方法为标准阴道微生态评价系统诊断效率P值0.0022，P＜0.01，差异有统计学意义，见表3。

表3 以Amsel 诊断为检验标准的结果（%）Tab.3 Tatistics of Amsel diagnosis compared with the vaginal micro-ecological evaluation system and Nugent diagnosis （%）

3 讨论

下生殖道感染是妇科最常见的疾病之一，具有复发率高、治疗费用高，治愈率低、抗生素合理使用率低等特点[8]。BV 是育龄期妇女最常见的阴道感染性疾病，主要是由于阴道内乳酸杆茵的减少甚至消失，加德纳细菌或其它厌氧菌如拟杆菌属普氏菌属和弯曲杆菌属等的增多导致菌群失调而引起的[9]。有资料统计其感染率在15%～50%，且非常容易复发.可引起盆腔感染、妇科术后感染、不孕及宫外孕等疾病[10]，并与胎膜早破、早产等不良围产结局有关[11]，还可增加宫颈癌的风险[12]，有利于人类免疫缺陷病毒的传播[13]，因而近年来越来越受到妇产科医生的重视。对于BV 的诊断，目前国内多采用Amsel 标准（即临床诊断标准），并参照实验室Spiegel 诊断标准（即Gram 染色诊断法）[14-15]；国外实验室多采用Nugent 诊断标准（即Gram 染色积分诊断法）[4]。本文通过对同一份阴道分泌物标本在相同试验条件下，由同一观察者按照Amsel 标准、Nugent 标准及菌群分类的方法同时进行诊断，观察了239 份送检标本，经统计学处理，阴道微生态评价系统的阳性率在三种诊断方法中最高，Amsel 诊断法阳性率（23.43%）与Nugent 诊断法阳性率（24.27%）差异无统计学意义（P＞0.05）；Amsel 诊断法阳性率与阴道微生态评价系统阳性率（29.29%）相比较差异有统计学意义 （P＜0.05），阴道微生态评价系统的阳性检出率高于Amsel 诊断法；Nugent 诊断法阳性率与阴道微生态评价系统阳性率相比较差异有统计学意义（P＜0.01），阴道微生态评价系统的阳性检出率较Nugent 诊断法高。

试验的真实性评价指标包括灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、似然比、正确诊断指数等。在以Amsel 诊断为标准的比较中，Nugent 标准的特异度（91.71%）、阳性似然比（8.53%）虽然分别比阴道微生态评价系统的特异度（88.40%）、阳性似然比（7.28%）高3.31%与1.25%，但其灵敏度（70.69%）却比阴道微生态评价系统（84.48%）的灵敏度低13.19%，而假阴性率（29.31%）也比阴道微生态评价系统（15.52%）高13.79%，从正确诊断指数看，Nugent 标准（0.62）也低于阴道微生态评价系统（0.72）。而在以Nugent 诊断为标准的比较中则可清晰的看到，阴道微生态评价系统的灵敏度（96.43%）、特异度（91.26%）、似然比（10.07，25.56）、正确诊断指数（0.87）都高于Amsel 标准，假阴性率（3.57%）也大大低于Amsel 标准。

综合评价，阴道微生态评价系统的真实性高于Amsel 标准和Nugent 标准。Amsel 标准与Nugent 标准具有相同的符合率，均为86.61%，而无论在以Amsel 诊断为标准的比较中，还是在以Nugent 诊断为标准的比较中，阴道微生态评价系统诊断的符合率（87.45%，92.45%）都较标准方法高。从影响因素看，试验是在相同实验条件下，由受过严格训练的同一观察者完成。按试验设计要求，样本例数至少应达到64 例，本试验样本例数达到239 例。综合来看，阴道微生态评价系统的重复性优于Amsel 标准和Nugent 标准。

试验的效益评价，主要通过预测值及成本效益分析，在以Nugent 诊断为标准的比较中，阴道微生态评价系统的阳性预测值（77.14%）、阴性预测值（98.82%）均高于Amsel 诊断的预测值（70.69%，91.71%）；而在以Amsel 诊断为标准的比较中，阴道微生态评价系统的阳性预测值（70.00%）略低于Nugent 标准的阳性预测值（73.21%），其阴性预测值（94.67%）高于Nugent标准的阴性预测值（90.71%），但由于缺乏患病率的资料所以还有待进一步证实。从成本效益分析，该方法简便易行，检测成本低，即使在普通实验室也可开展，其最大的优点在于评价指标完备，对BV 这一多微生物病进行了准确而全面的诊断，为临床治疗提供了充足的证据。