门诊特定病种申请与打印流程优化

孙琳　夏雪　丁小倩　何彩升

摘要：确诊为恶性肿瘤的广州市医保患者，在我院门诊化疗、放射治疗时可以申请门诊特定病种，享受住院报销范围及比例，但门诊特定病种申请单需由患者、医生手工填写，工作人员转录入系统，患者排队领取批文等过程复杂，花费时间长，存在医保违规风险。我院因此开展了门诊特定病种申请与打印流程优化，本文主要介绍传统申请流程及其不足，分析优化后的系统功能、接口设计等，总结其应用情况，旨在为门诊特定病种管理的规范化、现代化提供参考。

关键词：广州市医保;门诊特定病种在线申请;门诊特定病种;批文自助打印

中图分类号：R-056                                 文献标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.005

文章编号：1006-1959（2020）14-0012-03

Outpatient Specific Disease Application and Printing Process Optimization

SUN Lin，XIA Xue，DING Xiao-qian，HE Cai-sheng

（Department of Information，Cancer Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University，Guangzhou 510000，Guangdong，China）

Abstract：Guangzhou medical insurance patients diagnosed as malignant tumors can apply for specific diseases of the outpatient clinic during the outpatient chemotherapy and radiotherapy treatment in our hospital， and enjoy the scope and proportion of inpatient reimbursement. However， the application form for the specific diseases of the outpatient clinic must be filled out manually by the patient and doctor. The process of transcription into the system， patients waiting in line to receive approvals， etc. are complicated， take a long time， and there is a risk of medical insurance violations. Therefore， our hospital has carried out outpatient specific disease application and printing process optimization. This article mainly introduces the traditional application process and its shortcomings， analyzes the optimized system functions， interface design， etc.， summarizes its application， and aims to manage outpatient specific disease management provide reference for standardization and modernization.

Key words：Guangzhou Medical Insurance;Online application for specific diseases in outpatient clinics;Specific diseases in outpatient clinics;Self-printing of approval documents

醫保门诊特定病种是城镇职工、居民以及新型农村合作医疗保险制度改革以来，出现的兼具医保政策、临床疾病分类、医疗费用内涵的专用新名词，主要是指病程较长、适合于非住院连续治疗或在院外长期服药，而且医疗费用较高，经审核保险经办机构批准可以纳入社会统筹基金支付的病种，常见的医保门诊特定病种有高血压、糖尿病、恶性肿瘤等[1]。门诊特定病种的实施不仅降低了恶性肿瘤患者的医疗费用负担，维护了参保人的权益[2]，也在一定程度上缓解了医院床位资源紧张的现状。我院是肿瘤专科医院，2019年约12%～15%的门诊患者符合广州市门诊特定病种的申请条件，患者凭有效的《门诊特定项目证明书》（以下简称门特批文）在门诊化疗、放射治疗可享受住院同等报销待遇。然而传统流程中门诊特定病种申请需患者和医生手工填写，内容多达十几项，手工填写工作效率低，医保工作人员还需将纸质申请单转录入广州市医疗保险管理信息系统（以下简称广州市医保系统），含身份证号、公医证号等极易出错，也存在造假等医保违规风险，因此亟待优化申请流程以减少不必要的人力和时间消耗，提高患者满意度。

1传统申请流程及存在的问题

传统申请流程中患者需在打印的“门诊特定项目申请单”中填写姓名、性别、出生日期等基本信息，医生补充病情摘要及诊断、诊疗方案及项目构成等十余项内容后，由患者送到医保办处进行审核，医保办工作人员审核通过后将手写申请单转录入广州市医疗保险管理信息系统（以下简称广州市医保系统）的“二类门诊特定病种业务录入”，并在“二类门诊特定病种业务确认”界面进行确认提交操作，等待医保业务经办部门核准，并于一个工作日后查看审批情况，如审批通过则医保办工作人员打印门特批文等待患者前来领取，如患者病种范围不符合医保政策或医保基金冻结，则需向患者做好解释工作。整个申请流程中，患者需前往医保办排队两次，效率低，且医生手写申请单不排除被伪造的可能性，传统门诊特定病种门特申请及打印流程见图1。

目前该流程中存在的问题具体如下：①消耗人力资源，患者体验差：门诊特定项目申请环节，每例申请均需以上手工填写十余项内容，耗时7～8 min，医保办人员转录进医疗保险管理信息系统耗时4～5 min，合计每例平均耗时11～13 min;批文领取环节，需医保工作人员定期查看审核通过的批文并提前打印好，患者前来领取时需人工翻找，压缩了为其他患者服务的时间，而且患者需多次排队，等待时间长，患者满意度低;②消耗空间及耗材资源：医院需提前打印医保局审核通过的门特批文，据统计每天约有1/4～1/3无人领取，这些门特批文加大了工作人员查找的难度，而且需专人定期整理存放，占据了医院有限的办公空间;③存在医保违规风险：医生手写申请单，一方面有被伪造的风险，另一方面一些申请表字迹欠清晰，医保工作人员难以辨别，人工录入身份证号、公医证号等信息时也容易失误，增加了医保违规的风险;④业务办理效率低：受窗口开放时间限制，非工作时间患者不能办理申请及领取批文，此外，医保局审核通过门诊特定病种申请2～3 h内完成，但工作人员因无法获取准确的审核完成时间，一般1个工作日后方查看并打印门特批文，患者只能下一工作日领取批文。

2系统需求及接口设计

2.1系统功能需求  以一次录入，多次复用，减少患者排队为原则，在现有流程的基础上建立医生线上录入申请单信息、医保办审核、广州市医保局审核、患者自助打印、报表统计模块等功能。①医生录入申请单信息：在临床一体化工作站系统中设立门诊特定病种申请模块，医生根据患者医保身份及病情诊断为患者申请门诊特定病种，输入患者病历号或身份证号后可以自动填写患者姓名、性别、联系电话、出生日期、年龄等基本信息，医生勾选患者治疗方案并提交后系统自动发送一条短信给患者，提醒携带有效证件前往医保办处进行审核;②医保办审核：医保办工作人员在HIS信息系统界面进行操作，可修改申请项目、诊断、治疗药物及治疗方式等，并核验患者的病理检查报告，如审核通过，则申请信息通过接口上传至广州市医保系统;③医保业务经办部门审核：自动将申请单信息以及医保办审核通过信息录入广州市医保系统的“二类门诊特定病种业务录入”及“二类门诊特定病种业务确认”，一般3 h左右会给予反馈意见;④患者自助打印门特批文：门特批文通过医保业务经办部门审核后，系统自动发送短信提醒患者可于“一站式报告自助打印机”自助打印批文，每张批文限制为打印一次;⑤报表统计：医保办可对门特批文的申请情况进行查询统计。

2.2系统接口设计  门诊特定病种申请与打印流程优化涉及到一体化临床医生工作站、HIS信息系统、广州市医保系统、集成平台和一站式自助打印系统共5个系统的接口改造，具体如下：①一体化临床医生工作站：医生在一体化临床医生工作站“门诊特定病种”模块填写申请信息后申请信息通过Webservice接口传送到HIS信息系统;②HIS系统：工作人员在HIS系统查看申请单信息并进行审核操作，审核通过后接口将患者身份证号、疾病名称、病情摘要及诊断、诊疗方案等信息上传到广州市医保信息系统;每隔30 min通过接口查询医保系统申请单审核情况，将审核成功的门特批文上传到集成平台，并发送通知短信;③广州市医保系统：申请单审核通过后，将门特批文回传给HIS信息系统，如审核不通过，返回审核不通过原因;④一站式自助打印报告系统：患者前往自助打印报告系统打印报告时，报告系统通过患者主索引号通过集成平台调取批文信息并自动打印，同时记录患者打印次数，限制为只能打印一次。系统接口序列见图2。

3系统应用

截止目前，门诊特定病种申请共4471份，工作日日均申请42份，其中在线申请3398人次，占比76%，自助打印门特批文2378张，占在线申请门诊特定病种数量70%，极大地方便了患者，也释放了窗口的压力。门诊特定病种的医保报销方式从“患者自行到医保机构审核报销”发展到“患者在定点医疗机构审核报销”[3]，又发展到我院的手工填写纸质门特申请单变为系统自动带出基本信息加医生直接录入系统，既节约了医生时间，也为后续的审核提供了数据基础，从在一定程度上简化了报销流程;传统流程中患者于一个工作日后前往医保办查询申请结果，现审核通过后患者会收到提醒短信，即减少了一次窗口排队，也更加主动地掌握了门特申请情况，个别患者上午申请门特批文下午即可享受门特报销待遇。医务护理志愿者们对门诊医生进行“门诊在线申请培训”，获得了医生和患者的一致好评，优化后的门特申请、打印系统于医生、医保办工作人员和患者都带了巨大的工作便利，数据多跑路，患者少跑路，提高了整体的工作效率。

4总结

医保门诊特定病种政策极大地减轻了患者的经济负担，尤其是对于长期接受放化疗的恶性肿瘤患者，同時医院也可以将病床留给危急重症病人。医院信息化是一个持续改进、不断升级的过程，门诊特定病种申请与打印流程上线3个月以来，我们发现仍存在一些问题，例如该功能目前只开通了广州市医保门诊特定病种患者，医生容易误操作，将其他医保身份患者也进行了申请，增加了医保办的审核和解释工作，同时也存在已有有效门特批文重复申请的情况，下一步我们将整合资源，进行患者医保身份源头梳理，主动识别患者身份识别，限制为广州市医保患者方可进行申请，同时争取开通省直医保、市直医保、增城区公医以及异地医保门诊特定病种在线申请功能，为更多的患者提供全方位便捷、安全同质化服务，让老百姓看病“省心放心”，建设智慧性新型专科医院。

参考文献：

[1]毛辉，沈建坤，董少良，等.医保门诊特殊病种补偿方案对患者整体满意度的影响[J].解放军医院管理杂志，2015（11）：1028-1030.

[2]姚文英，吴巍，钱小芳，等.医院内特殊病种申办服务流程优化与创新[J].医院管理论坛，2018，35（3）：43-45，19.

[3]何苗，唐晓君，龙倩，等.特殊疾病医疗保险对糖尿病患者治疗费用的影响及相关因素分析[J].浙江大学学报（医学版），2016，45（3）：323-329.

收稿日期：2020-03-29;修回日期：2020-04-23

编辑/成森

作者简介：孙琳（1988.1-） 女，辽宁沈阳人，硕士研究生，助理工程师，主要从事HIS系统运营维护、项目管理以及开发工作