经皮动脉造影与栓塞术治疗胃癌致消化道出血33例的临床特点及效果分析

赵宝魁

【摘要】 目的 分析研究经皮动脉造影与栓塞术在胃癌致消化道出血抢救治疗中的临床特点及治疗效果。方法 33例胃癌致消化道出血患者， 均接受经皮动脉造影与栓塞术治疗， 分析患者消化道出血表现、造影表现、栓塞材料、治疗效果及手术并发症发生情况。结果 33例患者经皮动脉栓塞术技术成功31例（93.9%）， 其中临床成功22例（71.0%）， 出现复发出血9例（29.0%）。1 例（3.2%）患者术后出现严重并发症胃穿孔。结论 经皮动脉造影术及后续栓塞术对于胃癌致消化道出血患者的救治具有重要价值， 短期效果确切， 值得推广运用。术后出血复发及胃穿孔等严重并发症应得到介入医师及相关科室医务人员重视。

【关键词】 胃癌;消化道出血;血管造影;经皮动脉栓塞术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.025

胃癌是全世界致死率排名第二的恶性肿瘤， 由于发病初期症状不典型， 多数患者确诊时多处于进展期， 部分患者因严重的并发症就医， 消化道出血在进展期胃癌患者中发生率可达6%～8%[1， 2]。胃癌并发急性大出血容易导致失血性休克等严重并发症， 临床上抢救效果不佳， 严重影响患者的生活质量， 且容易危及患者生命。既往研究表明胃镜检查鲍曼Ⅱ、Ⅲ型容易出血， 主要是因为癌肿表面出现损伤、糜烂、溃疡、创面渗血， 甚至合并感染、炎症所致[3]。消化道出血及时正确的诊断及治疗需要消化科、影像科等多学科协作， 动脉造影具有重要的临床价值。随着近年来经皮动脉造影术、栓塞术及栓塞材料的改进， 其在胃癌导致的消化道出血救治方面逐渐受到临床的认可和推广[4-8]。本文对本院2015年10月～2018年10月经介入方法抢救治疗的33例胃癌致上消化道出血患者进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2015年10月～2018年10月

33例胃癌致上消化道出血患者， 其中男23例， 女10例;

年龄35～83岁， 平均年龄58.6岁。临床表现：以呕血为初始症状就诊21例（63.6%）， 以大量便血就诊12例（36.4%）， 就诊时出现血压不稳等休克症状9例（27.3%）;入院前有明确胃癌病史者20例（60.6%）， 其中腺癌16例

（48.5%）， 鳞癌4例（12.1%）， 术后经胃镜及活检确诊13例

（39.4%）;肿块型10例（30.3%）， 溃疡型17例（51.5%）， 浸润型4例（12.1%）， 早期胃癌2例（6.1%）;33例中曾因胃癌接受过放疗5例（15.2%）， 接受过化疗9例（27.3%），

发现胃癌后服用中药治疗7例（21.2%）;因消化道出血首次就医10例（30.3%）， 8例（24.2%）经胃镜下止血失败后改行介入治疗。4 例（12.1%）年龄>80岁的高龄患者合并多种基础疾病。

1. 2 设备与材料 采用西门子公司Zeeflow数字减影血管造影机;造影导管为日本泰尔茂公司生产的5F  RLG或Cobra 造影导管， 出血责任动脉超选困难时加用2.7F同轴微导管;造影剂为碘克沙醇注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司， 规格：100 ml∶65.2 g）， 高压注射器注射压力300～500 psi， 注射速度为 3～6 ml/s， 单次注射总量为 5～10 ml;栓塞剂为自制不同大小颗粒的明胶海绵或明胶海绵条（桂林福康森医疗器械有限公司， 型号与规格：FKS-A型6 cm×2 cm×0.5 cm）、弹簧钢圈（美国COOK有限公司）。

1. 3 治疗方法 患者均采用经皮动脉造影与栓塞术治疗。采用Seldinger 技术穿刺右侧股动脉（如右侧股动脉穿刺困难， 则选择对侧）并置管;先用5F造影导管分别插管腹腔动脉、肠系膜上动脉等相关出血动脉并造影， 如遇患者烦躁、呼吸配合不佳等情况， 可反复造影确定靶血管;数字减影血管造影（DSA）明确出血动脉后， 将导管超选择插入出血动脉， 如5F造影导管超选困难则更换微导管， 其后依据出血动脉的血管直径、造影表现、供血范围等， 选用合适明胶海绵颗粒（直径1～2 mm）或明胶海绵条， 弹簧钢圈等为栓塞材料;栓塞时应透视下监视并反复确认， 避免异位栓塞等严重并发症。栓塞满意后等待10 min后复查原靶血管出血征象是否消失， 如无造影剂外溢等征象停止手术。术毕拔管， 穿刺点给予加压包扎， 送病房继续治疗。对存在血流动力学不稳定， 甚至休克及休克前期状态的患者在积极输血、血管活性药物及补液扩容等抗休克治疗下进行DSA诊疗。术后监测患者的生命体征， 特别观察有无消化道缺血坏死以及栓塞部位远端的坏死等相关体征。

1. 4 术后治疗 栓塞术后根据患者病情， 针对基础病给予改善心肺功能、维持内环境稳定、营养等对症支持治疗。根据患者继续出血与否， 给予止血、抑酸、 收缩动脉等治疗5～7 d。消化道出血停止病情稳定后出院， 出院后患者继续积极治疗原發疾病。随访观察期3个月。

1. 5 观察指标及判定标准 观察患者消化道出血表现、造影表现、栓塞材料、治疗效果及手术并发症发生情况。技术成功：经皮动脉栓塞术后及等待10 min后造影， 对比剂外溢征象等靶出血征象消失， 靶血管铸型和（或）肿瘤异常染色消失。临床成功：经皮动脉栓塞术后， 消化道出血停止， 生命体征经治疗后逐渐平稳， 动态复查血红蛋白未下降， 持续时间> 30 d。出血复发：经皮动脉栓塞术后30 d内出血症状再发， 生命体征变化、需要输血等相关治疗。

2 结果

33例患者中技术成功31例（93.9%）， 均显示动脉出血的直接和间接征象， 并根据造影情况给予动脉栓塞治疗。直接征象表现为出血部位不同程度造影剂外溢至胃腔内。间接征象表现为局部血管密集、粗细不均、毛细血管迂曲及扩张、畸形血管团及动脉瘤等。2例（6.1%）患者因靶血管插管失败未行栓塞治疗， 术后继续行内科保守治疗。31例成功插管栓塞治疗患者中单纯胃左动脉出血20例（64.5%）， 胃左动脉合并胃右动脉出血6例（19.4%）， 胃十二指肠动脉出血5例（16.1%）。所有栓塞治疗后患者临床成功22例（71.0%）， 9例（29.0%）出现复发出血， 再次介入治疗后出血停止。复发出血中1例患者出现三次出血， 再次给予介入治疗后出血停止。1例（3.2%）胃左动脉、胃右动脉共同供血者出现严重并发症：经栓塞治疗后第4天出现突发剧烈腹痛， 行腹部CT诊断空腔脏器穿孔， 转外科急诊行姑息性全胃切除手术， 术中见病变胃壁广泛缺血坏死并局部胃壁穿孔。

3 讨论

胃癌合并出血的危险因素包括：高血压、糖尿病、吸烟史、合并消化道穿孔、肿瘤浸润深度等。胃癌患者并发出血原因是多方面的[9， 10]， 主要包括： ①瘤体快速增大， 血供相对不足， 形成溃疡和糜烂; ②肿瘤累及胃壁较大的血管或形成溃疡; ③部分早期病变侵及黏膜下血管丛; ④胃癌患者多为中老年人， 该群体存在不同程度的动脉硬化， 血管收缩能力下降， 凝血功能及储备下降。临床中对于既往有胃癌病史患者， 如发现少量便血， 应积极给予治疗， 避免病情进展救治难度增加， 且效果不佳。目前临床指南仍将胃镜下止血方法作为一线治疗方法。但对于生命体征不稳定、大量出血导致镜下视野不好的患者， 介入动脉造影栓塞术具有独特的抢救价值。近年来随着介入放射学不断完善及发展， 介入治疗在上消化道出血抢救治疗中的地位越来越得到临床的认可和重视。

具有能够施行急诊术前腹部血管CT血管造影的医疗单位， 推荐在术前完善该检查， 进一步评估病情的同时， 在术前确定可疑的出血责任动脉， 可以提高栓塞术的治疗效果， 缩短手术时间， 减少放射线照射对介入手术人员及患者的影响[11]。

本组患者中栓塞剂主要使用明胶海绵， 对于有造影剂外溢的患者给予弹簧圈栓塞靶血管主干。国外有学者使用新型栓塞剂栓塞微球加以栓塞， 效果安全可靠， 以后的工作中可加以验证[12]。

经皮动脉栓塞治疗通过造影确定出血责任动脉， 利用栓塞材料阻断血流， 并加速血栓形成， 止血效果确切。介入手术具有微创优点， 比较外科开腹手术对年龄、呼吸功能、身体基础条件等要求相对较低。即使对处于危急状态下的老年上消化道大出血患者， 以及出血量较大循环不稳定的患者， 介入栓塞治疗仍然是及时有效的方法， 为下一步针对病因的诊断治疗赢得时间。但是胃癌动脉栓塞术只是暂时解决了出血， 对疾病本身无明显治疗效果， 术后应积极会诊， 对于存在外科根治机会的患者积极行手术治疗。本组病例中6例

经介入手术及积极的内科治疗， 血压等生命体征稳定， 具备外科手术条件后转相关科室给予根治或姑息性外科手术， 证明急诊经皮动脉造影与栓塞术作为桥接手术具有一定的临床价值。

然而介入手术后患者术后再次出血、三次出血的患者并不少见， 同时介入手术导致胃壁及癌灶缺血坏死， 有诱发胃穿孔等严重并发症的可能， 既往相关研究得到同样结果[13]。故临床工作中术前应该对严重并发症发生情况详细向家属交代解释， 避免医疗纠纷的发生。术后重视禁食、抑酸、止血等治疗， 严密观察腹部体征、生命体征变化， 如术后突然出现腹部剧痛等体征， 相关科室医务人员应考虑到消化道穿孔的可能， 从而及时给予抢救治疗。

综上所述， 经皮动脉造影与栓塞术在抢救胃癌致消化道出血中， 具有近期效果确切、微创的优势， 但存在容易复发等缺点， 仍待介入诊疗医务工作者总结经验， 提高技术， 进一步提高手术治疗效果。

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[收稿日期：2020-03-09]