脊柱内窥镜下精准减压治疗有根性症状的高龄脊柱侧凸的临床疗效

郜顺兴 王芳芳 吴琳琳 冯娟娟 王军 陶晓冰 陈彦平

随着我国社会老龄化程度的进展，有根性症状 的退变性脊柱侧凸病人逐渐增多。目前，对于保守治疗无效的病人，开放手术治疗仍然是一种非常有效的方法，传统手术治疗通过后路减压固定融合以达到解除神经压迫、恢复脊柱冠状面、矢状面平衡的作用，但长节段融合固定术后远期随访的并发症发生率较高，为24.0%～42.6%［1］。

治疗脊柱侧凸病人，需要综合考虑病人的年龄、基础疾病、手术耐受能力等多方面因素，70 岁以上病人的手术禁忌证明显增多，手术风险显著升高。因此，对于高龄病人如何选择治疗方式是我们迫切需要解决的问题之一。目前，应用脊柱内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症具有手术创伤小、出血少、不扰乱脊柱稳定性、术后恢复快、住院时间短等优点，且随着手术技术发展而不断成熟。

本课题组将脊柱内窥镜下减压技术应用于治疗有根性症状的高龄脊柱侧凸病人，应用微创精准减压技术解决病症。本研究回顾性分析2018年1月至2018 年12 月于我院行脊柱内窥镜下减压神经根松解术治疗并获得随访的16 例有根性症状的高龄脊柱侧凸病人的临床资料，探讨该手术方法治疗高龄脊柱侧凸的临床疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①年龄＞70 岁；②脊柱冠状面Cobb角＞10°；③临床表现为腰痛及下肢放射痛，和（或）间歇性跛行，行走距离小于50 m；④经X 线片、MRI和（或）CT检查证实为脊柱侧凸，合并单节段腰椎间盘突出和（或）腰椎管狭窄，或多节段退变但经诊断性神经根封闭明确为单一节段症状病人；⑤经保守治疗1个月以上无缓解后行脊柱内窥镜下减压神经根松解术治疗；⑥随访资料齐全。

排除标准：①特发性老年脊柱侧凸病人；②既往有脊柱外伤、感染、肿瘤、骨折病变或手术史；③合并明确多节段椎管狭窄，以双侧症状、间隙性跛行为主的病人；④责任节段椎间盘以突出钙化为主；⑤失访或随访资料不足的病人。

二、一般资料

本研究共纳入16 例病人，其中男9 例，女7 例；年龄为（77.13±6.04）岁（71～96 岁）。麻醉方式：5 例采用局部麻醉+静脉麻醉，11例采用全身麻醉；手术入路：9 例行侧方椎间孔入路减压神经根松解术，7 例行椎板间单侧入路双侧椎管减压神经根松解术；手术节段：L3～42例、L4～57例、L5～S17例。

三、手术方式

根据病人症状及神经受累情况选择手术入路，对于压迫以腹侧为主，合并椎间孔狭窄，单侧症状为主的病人选择椎间孔入路；对于压迫以背侧为主、中央椎管狭窄，双侧症状，无椎间孔狭窄的病人选择椎板间单侧入路双侧减压。根据病人耐受情况选择局部或全身麻醉，全身麻醉在神经电生理监测下进行。

（一）单侧入路双侧减压

病人取俯卧位，“C”型臂X 线机正侧位透视下在皮肤上标记责任节段及责任侧椎板间隙，消毒铺巾，自标记处取一长约7 mm切口，导杆进入，置入套管，透视确认为责任节段，置入内窥镜，清理周围肌肉组织，显露椎板及黄韧带，用镜下可视环锯去除责任节段、责任侧上位椎体下半和下位椎体上半椎板，清除增厚的黄韧带，显露并松解患侧硬膜囊及神经根，探查相应椎间隙，取出突出椎间盘组织，向头尾两侧松解走行神经根至无明显受压。将内镜斜向硬膜背侧，用镜下环锯直视下去除对侧黄韧带及部分椎板至显露出对侧神经根，直视下向头尾两侧延伸，至对侧走行神经根无明显受压，完善椎管扩大成形，退出脊柱内窥镜及工作通道，放置引流管1根，缝合切口，术后24 h拔出引流管。

（二）椎间孔入路

病人取俯卧位，“C”型臂X 线机正侧位透视下在皮肤上标记责任节段、责任侧椎板间隙，消毒铺巾，在“C”型臂X线机辅助下，于患侧用穿刺针经椎间孔穿刺至关节突外缘偏腹侧，逐级软组织扩张，置入内镜，清理周围组织，用镜下环锯行侧隐窝成型，去除增厚的黄韧带，显露患侧硬膜囊及神经根，用髓核钳取出突出的髓核组织，向头尾两侧松解走行神经根至无明显受压，退出脊柱内窥镜及工作通道，放置引流管1根，缝合切口。

病人术后当天下地，术后第3天出院。

四、评价指标

收集病人手术时间、术中及术后并发症情况。收集并比较病人术前和术后6个月随访时的腰痛及下肢痛视觉疼痛模拟（visual analogue scale,VAS）评分和Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability in⁃dex,ODI）。

五、统计学方法

采用SPSS 19.0软件（IBM公司，美国）对数据进行统计学处理，VAS 评分、ODI 等计量资料以均数±标准差（）表示；并发症发生率等计数资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

16例病人的手术时间为（138.18±27.16）min，随访时间为（8.31±2.02）个月，术前和术后6 个月随访的腰痛、下肢放射痛VAS 评分分别为（6.02±0.77）分、（2.19±0.98）分，两者比较，差异具有统计学意义（t=12.417，P＜0.001）。术前和术后随访的ODI分别为（80.50±5.03）%、（41.25±7.89）%，两者比较，差异具有统计学意义（t=23.453，P＜0.001）。

有1 例病人术后出现一过性神经根激惹症，约3 h 后症状逐渐缓解，约8 h 后完全恢复正常。另有2例，术后腰痛及下肢放射痛症状缓解欠满意，后继续给以保守治疗，未再次行手术治疗，目前继续随访中。

16例病人的临床资料统计详见表1。

典型病例1：男，96岁，腰痛伴左下肢放射痛1年，加重2 个月。疼痛可放射至左大腿后方、左小腿外侧、左足背，并行走困难，VAS评分为6分，双下肢肌力正常。术前行L4～5左侧神经根封闭术，封闭后腰痛及下肢放射痛症状较前明显缓解，1 天后症状再次出现，遂行经L4～5左侧椎间孔入路脊柱内窥镜下侧隐窝扩大成型、神经根松解术，术后腰痛及下肢放射痛VAS评分2分，病人对治疗效果满意（图1）。

典型病例2：病人，女，75岁，腰痛伴双下肢放射痛麻木1年，加重1个月。腰部下坠感，早期左下肢放射性疼痛麻木，后逐渐出现右下肢放射性疼痛，并右小腿外侧感觉减退，行走约50 m后上述症状明显加重，双侧胫前肌、背伸肌力4 级，腰痛及下肢痛VAS 评分为7 分。行脊柱内窥镜下经椎板间入路L3～4单侧入路双侧减压术，术后VAS 评分为3 分，治疗效果满意（图2）。

讨 论

脊柱侧凸是一种严重的腰椎退变过程，主要病因是椎间盘的不均衡退变［2］，文献报告其发病率为1%～30%［3］，并且随着年龄增加，发病率逐渐升高，治疗难度也相应增加，70岁以上高龄病人一直是腰椎手术的相对禁忌［4］。在过去，对于高龄脊柱侧凸合并椎管狭窄的治疗主要为开放手术，解除神经压迫并进行内固定融合以保持脊柱的稳定性［5］，但高龄病人行内置物手术的风险明显增加，孔超等［6］报道了49例75岁以上的腰椎管狭窄症行开放手术，其中8例出现螺钉松动，2例cage后移，2例cage下沉。同时高龄病人的代谢机能下降，合并慢性病多，多需要全面评估病人的耐受情况。文献报道高血压、血糖异常为最常见的基础疾病，并发现体弱、骨质疏松、具有基础疾病人群具有更高的并发症发生率［7］，因此，与非高龄病人相比，高龄病人对手术的耐受较差，通常失去了开放手术治疗条件，仅能靠保守治疗缓解症状。

经我们临床观察发现，有根性症状的高龄脊柱侧凸病人多具有以下特点：①耐受性好，高龄脊柱侧凸病人因单纯腰痛就诊者占总就诊人数比例较低，主要原因是病情进展缓慢，病人对腰痛症状多具有一定耐受性，且保守治疗有效；②多合并腰椎管狭窄和（或）腰椎间盘突出，本组病例中，所有病人MRI检查均显示有明确腰椎管突出和（或）腰椎管狭窄，其中7 例为腰椎间盘突出对神经根造成挤压，其余病人具有明确腰椎管狭窄，手术治疗的首要目的是解除病人神经压迫症状；③高龄病人由于椎间盘老化、椎间隙变窄、椎间小关节增生、骨赘形成等因素，一般不合并明显腰椎失稳症，即使存在退变性滑脱，也已经趋于稳定。

表1 16例病人的临床资料

图1 病人，男，96岁，因腰痛伴左下肢放射痛1年，加重2个月入院，行经L4～5左侧椎间孔入路脊柱内窥镜下侧隐窝扩大成型、神经根松解手术治疗 a、b：术前X线正侧位片示腰椎退变性侧凸畸形；c、d：屈伸位X线片示腰椎活动度差，椎体前方多发骨桥形成；e、f：术前CT示L4～5节段中央椎管及左侧椎间孔狭窄；g、h：术前MRI示L4～5椎间盘突出并左侧椎间孔狭窄；i：术中图片示神经根减压充分；j、k：术后3 个月同一层面CT 骨窗及软组织窗示L4～5左侧神经根出口处减压充分；l、m：术后3个月MRI示L4～5左侧椎间孔处神经根松解满意

图2 病人，女，75岁，因腰痛伴双下肢放射痛麻木1年，加重1个月入院，行脊柱内窥镜下经椎板间入路L3～4单侧入路双侧椎管减压手术a、b：术前正侧位X 线片示腰椎退变性侧凸，L3为侧凸顶椎；c、d：术前过屈过伸位X 线片示腰椎活动度差；e、f：术前CT 示L3～4椎间盘真空征、椎管狭窄；g、h：术前MRI示L3～4椎管狭窄，黄韧带肥厚；i：术中环锯切除骨质过程；j：术中对侧减压范围至对侧神经根完全松解；k、l：术后3个月同一层面CT骨窗及软组织窗示L3～4椎管减压充分；m、n：术后3个月MRI示L3～4椎管截面较前增加，部分椎板、黄韧带被切除

根据高龄病人的临床特点，选择脊柱内镜下微创精准治疗符合医患双方治疗目的。近年来，脊柱全内镜下减压技术获得了突飞猛进的发展，并取得了与传统开放手术相近的治疗效果［8］，Oertel 等［9］报道了一组脊柱内镜治疗腰椎管狭窄症病人平均5.6 年的中期随访，其疗效优良率为85.3%。周春等［10］对一组75～97岁高龄腰椎管狭窄症病人进行脊柱内镜治疗，术后1年优良率高达83.9%。但老年脊柱侧凸病人由于其椎体旋转，椎间隙降低，行脊柱内镜治疗难度增大，同时需要根据病人神经受累的情况，选择不同手术入路。孟庆兵等［11］报道采用经背侧向腹侧减压结合椎间孔成型治疗高龄腰椎管狭窄病人38例，取得满意效果。唐超等［12］采用全内镜技术治疗12例高龄腰椎管狭窄症病人，其中经椎间孔入路7例，经椎板间入路5例，经1年以上随访，临床效果满意。在本研究中，病人手术入路的选择依据：如压迫以腹侧间盘突出为主，合并椎间孔狭窄，以单侧肢体症状为主，宜选择椎间孔入路；如压迫以背侧黄韧带增生、肥厚导致中央椎管狭窄，合并关节突关节增生内聚，侧隐窝狭窄为主，双侧肢体出现麻木、无力、间歇性跛行，宜选择椎板间单侧入路双侧减压。

根据术前设计如采用椎间孔入路，透视下将穿刺针抵在下位椎体上关节突处；如采用椎板间入路，则将穿刺针抵在患侧上下位椎板结合处。然后接入内镜，用镜下环锯行通道建立及减压成形。该方法具有损伤神经风险小、透视次数少、显露神经根过程安全可视的优点。由于高龄病人椎体倾斜、融合、狭窄等退变性改变，我们的经验是：选定靶点以后，用射频刀头清理椎板，彻底止血，镜下环锯不要直接完全突破骨质，待感觉即将突破骨质时，轻微晃动环锯，切断骨质，以避免硬膜损伤，逐步扩大减压范围，显露黄韧带，以髓核钳取出神经根背侧的黄韧带及腹侧的椎间盘行患侧神经根的360°减压，减压范围为头侧至上位椎体椎弓根下缘，尾侧至下位椎体椎弓根上缘的整个区域。

在行内镜手术过程中，要注意避免内镜手术并发症发生。本研究中，2例（2/16）病人诉术后症状改善欠满意，下地活动仍伴患肢疼痛，术后3个月复查时，VAS 评分分别为4 分、5 分，均予以继续保守治疗，约6个月后症状好转，考虑与术后局部积液缓慢吸收相关；1例出现神经根激惹症，术后即刻一侧下肢股四头肌力量减弱，病人不能自行屈髋屈膝，股四头肌肌力2级，胫前肌肌力3级，背伸肌力4级，立即复查MRI，椎管内未见明显积血，返回病房观察变化，约3 h后症状逐渐缓解，考虑全身麻醉状态下水压过高导致。鉴于此，我们实施了以下改进措施：①行全身麻醉的病人进行脊髓电生理监测；②尽量将手术时间控制在3 h 以内后，未发现该类并发症发生。本组病人未发生硬脊膜撕裂，脑脊液漏。文献报道脊柱内镜手术存在硬膜囊撕裂、脑液漏损伤并发症［13］，多为术中镜下操作时手法粗暴所致。

本组16例病人术后各时间点腰腿痛VAS评分、ODI较术前均有明显改善（P均＜0.05），手术疗效确切。为保证手术治疗效果，需要术前明确责任病灶，必要时先进行可疑节段神经根封闭，以进一步明确诊断以保证手术的精确减压，可避免预防性减压带来的手术创伤和风险，使病人获得较为满意的术后疗效［14⁃15］，本组有7例病人手术前行选择性神经根封闭术。对于2 个节段椎管狭窄，有文献报道行多个节段腰椎间盘突出症微创治疗［16］，我们目前已开展2 个节段腰椎管狭窄的单侧入路双侧减压治疗，但对于3个及以上节段中央椎管狭窄，以双侧症状、间隙性跛行为主病人，仍需充分评估微创手术治疗效果与风险。

全内镜下减压手术治疗有根性症状的高龄脊柱侧凸是一种充分和安全的序贯治疗方式，且随着脊柱内镜下融合技术的发展，将进一步扩大手术适应证的范围。这种脊柱微创手术技术具有手术创伤小、康复快、术后护理费用低等优点，具有临床推广价值。由于本研究为回顾性研究，且随访时间仍较短，缺乏中长期观察及对侧凸进展等随访，具有局限性，因此，参考本文结论时，须充分考虑影响因素，也提示需要更多前瞻性的研究来进一步明确。