经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术后效果不佳的相关因素分析

李波 陈静 阙祥勇 李意 田青松 李新志

腰椎间盘突出症是一种临床上常见的多发病，临床上广泛使用经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD）治疗，具有微创、术后恢复快、疗效确切等优点，但也存在各种并发症，影响其术后效果［1］。

本研究通过回顾分析三峡大学附属仁和医院骨科2014 年1 月至2018 年12 月采用PELD 治疗 腰 椎间盘突出症的346 例病人的临床资料，先后采用单因素分析和多因素Logistic回归分析探讨PELD术后效果不佳的危险因素。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①确诊为腰椎间盘突出症，保守治疗至少3 个月无效后行手术治疗；②下肢疼痛大于腰痛，伴下肢麻木；③无严重内科疾病；④无明显感染；⑤术前1个月内无腰椎侵入性治疗。

排除标准：①合并严重内科疾病；②简明精神病评定量表评分≥35 分［2］；③存在骨性狭窄或侧弯畸形；④合并腰椎峡部裂或者腰椎不稳定；⑤随访资料不全。

二、一般资料

根据纳入与排除标准，共纳入346 例病人，其中男146 例，女200 例；年龄为（40.00±4.21）岁（17～68 岁）；均行经皮椎间孔镜手术治疗；其中L3～4节段40 例，单纯L4～5节段158 例，单纯L5～S1节段135 例，L4～5合并L5～S1节段13例。

三、手术方法

手术由同一组高年资医师完成，采用德国进口Think椎间孔镜系统，双极电凝器械由山东冠龙医疗器械有限公司提供。L5～S1椎间盘切除采用经皮椎板间入路椎间孔镜下椎间盘切除术（percutaneous interlaminar endoscopic discectomy, PIED）［3］手术 治疗，其他节段椎间盘突出采用经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）［4］手术治疗。

四、观察指标及判定标准

收集并比较术前、术后24 h、术后3 个月、末次随访时的疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评分［5］以及术中和术后并发症情况。

术后效果不佳的判定标准［6⁃7］：①术后VAS 评分≥4 分；②术后CT 和（或）MRI 检查提示手术节段同侧或对侧椎间盘突出（非原突出致压物），压迫神经组织；③术后病人症状缓解，出院后症状加重；④二次手术证实髓核组织残留或者原突出髓核组织移位。

髓核残留的判定标准：①术中取出的髓核大小与术前评估有出入；②硬膜囊和（或）神经根未明显恢复搏动；③侧隐窝未打开或者探查未到位；④术后CT和（或）MRI检查证实；⑤再次手术证实。

收集所有病人的年龄、性别、术前美国麻醉医师协会（America Society of Anesthesiologists,ASA）分级以及是否髓核残留、是否椎间孔减压成型、是否规范康复训练、术中出血与否、是否合并腰椎管狭窄、术后有无并发症、是否椎间盘复发等方面的情况。

五、统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件（IBM公司，美国）进行分析。首先进行单因素分析，采用χ2检验比较术后效果良好和效果不佳病人之间在年龄、性别、术前ASA 分级、是否髓核残留、是否椎间孔减压成型、是否规范康复训练、术中出血与否、是否合并腰椎管狭窄、术后有无并发症、是否椎间盘复发这10 个方面的差异，剔除差异无统计学意义的变量；进一步采用二分类Logistic回归分析导致PELD术后效果不佳的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

346例病人平均随访12个月。31例病人术后效果不佳，发生于术后3～30 个月，平均16 个月；其中同一节段椎间盘复发16例；8例合并椎管狭窄；未行椎间孔减压成型术24例；2例合并椎间隙感染，经积极抗感染治疗后控制，但术后效果不佳。典型病例见图1。

二、影响因素分析

术后效果良好和效果不佳病人间在年龄、是否髓核残留、是否椎间孔减压成型、是否规范康复训练、是否合并腰椎管狭窄、术后有无并发症以及是否椎间盘复发这7 个方面比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；而性别、术中出血与否、术前ASA 分级3 个因素比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。详见表1。

表1 影响腰椎间盘突出症术后复发的单因素分析结果（例）

通过二分类Logistic回归分析结果表明：髓核残留［OR=4.008，95%CI（1.643，9.773），P=0.002］、合并腰椎管狭窄［OR=9.134，95%CI（3.604，23.150），P＜0.001］，椎间盘复发［OR=2.489，95%CI（0.948，6.533），P=0.044］及术后有相关并发症［OR=2.031，95%CI（0.912，5.892），P=0.041］是导致PELD 术后效果不佳的的危险因素。椎间孔减压成型［OR=0.483，95%CI（0.280，10.833），P=0.009］是PELD 术后效果的保护因素。详见表2。

表2 二分类Logistic回归分析模型

讨 论

PELD 广泛应用于治疗腰椎间盘突出症，由于对腰椎椎管、上关节突、后纵韧带等重要组织结构损伤小，因此远期对腰椎稳定性无明显影响，可实现90.0%以上的有效率［8］，与本研究中的优良率（91.04%）接近。PELD 能够在镜下对病变髓核实施摘除，解除压迫的神经根，手术创伤小，病人术后能快速康复［9⁃11］。但PELD技术学习曲线较为陡直［12］，若手术操作不熟练，手术适应证把握不严，可能出现严重并发症，影响病人治疗效果。我们通过建立手术病人数据库，回顾性分析采用PELD 手术治疗的346 例腰椎间盘突出症病人术中及术后临床资料，探讨PELD术后效果不佳的原因。

图1 病人，女，50岁，因腰痛伴左下肢牵扯痛麻木3个月入院，行侧路PTED手术治疗，术后半年复发，再次行侧路PTED翻修，术后VAS评分由8分降为1分 a、b：第1次术前腰椎MRI可见L4～5椎间盘突出；c、d：第1次术后复查MRI见椎间盘取出不彻底；e、f：第2次术中置管X线透视正侧位可见置管位置良好；g、h：第2次术后复查MRI提示突出椎间盘清除彻底，神经根充分减压

一、年龄

尽管本研究多因素分析结果显示，年龄并非PELD 术后效果不佳的危险因素，但年龄作为腰椎间盘突出发生的影响因素不容忽视，可能与老年病人合并有骨质增生，椎间隙、椎间孔狭窄及黄韧带肥厚等有关；年轻病人的髓核水分较高，自我修复能力强［13］。Fang 等［14］认为71 岁及以上病人的手术效果较差。

二、髓核残留

本研究术后效果不佳的31例病人中，有15例残余髓核未摘除干净，均为开展侧路镜早期病人，可能与术者经验不足、置管偏腹侧，镜下探查处理范围不够，再次行椎间孔镜手术翻修后，病人患侧下肢相关症状消失。考虑椎间孔镜视野较为局限，椎间盘为中央巨大突出的椎间盘以及向上或向下游离的椎间盘突出，而病人年龄较大、病史较长，突出物碎片化及钙化。因此术中应准确穿刺，明确病变部位，摘除较大的突出髓核后要仔细检查，明确无残余髓核组织遗留在椎管内或者侧隐窝处［15］。确保减压充分：围绕神经根减压，表面血管充盈；神经根及硬膜囊减压后下沉；硬膜囊、神经根可见明显搏动；嘱病人咳嗽或者活动腰部时未见明显的突出物。

三、腰椎间盘突出症术后复发

国外学者认为，椎间盘摘除术后复发定义为术后至少6个月无症状，同一节段椎间盘突出［16］，复发率 约 为3.92%［17⁃18］。本 组16 例 复 发，复 发 率 为4.62%。腰椎间盘突出症术后复发主要与以下因素有关：手术方式选择不当、纤维环处理不够；术中损伤终板易导致椎间隙受压变窄，加速了腰椎退变；缺乏有效的功能锻炼和过早高强度体力活动等。Qin等［19］分析了PELD 术后下床时间对术后效果的影响，认为术后3～7 d 疗效较好。若病人术后出现原有症状再次发作或者加重，经非手术治疗1～2 个月仍无明显缓解者、复查腰椎间盘CT、MRI 考虑为椎间盘再次突出者，可以考虑行开放手术摘除髓核或者侧路镜翻修。

四、对腰椎管狭窄需关节突成型

对于PELD，腰椎关节突关节是操作通道置入的主要障碍，而对于关节突是否要切除，切除多少？一直是个富有争议的话题。是否要行椎间孔减压成型主要考虑两方面：一是减压目标是突出椎间盘还是增生的关节突黄韧带；二是目标椎间盘是否脱出游离［20］。以侧隐窝和腰椎管狭窄为主或者是目标椎间盘向上或向下游离的手术不仅要打掉关节突，而且要减压充分；对于以单纯椎间盘突出为主且年轻的病人，不需要行关节突切除。本组病人以老年病人居多且常合并椎管或者侧隐窝狭窄，早期由于技术不足和器械工具不完善，效果不佳占比较多。

综上所述，术中突出椎间盘髓核残留、合并腰椎管狭窄、椎间盘复发和术后有相关并发症是导致PELD 术后效果不佳的的危险因素，椎间孔减压成型是其保护因素。因此对PELD效果不佳发生的有关因素尤其是危险因素要制定干预措施，提高手术优良率。