同指指动脉转位吻合在断指再植中的应用效果分析

傅志勇，郑竞舟，龚廷，何峰，吴昌荣，敖小龙

(江西嘉佑曙光骨科医院，江西 南昌 330000)

断指再植是临床治疗手指离断的主要手段，是将完全离断的指体或不完全离断的指体重新接回原位，促进断指血液循环重新恢复，以达到断指指体成活的目的[1-2]。自体小静脉桥接移植术是断指再植中常用的血管移植手段，通过切取手背/前臂较细的静脉修复缺损动脉，但因静动脉间存在差异，易因管径不匹配出现再植失败[3-4]。同指指动脉转位吻合术则可有效避免上述情况发生，同指动脉血管口径基本匹配，转位后动脉血流动力强，患者移植后不会因痉挛而形成血栓。本研究选择2017年5月—2019年5月就诊于我院的90 例断指患者为研究对象，分析同指指动脉转位吻合在断指再植中的临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月—2019年4月就诊于我院的90 例(97指)断指患者，按照治疗方式不同分为两组。对照组45 例(47指)中男35 例，女10 例；年龄(35.21±5.33)岁；受伤至入院时间3～12 h；受伤原因：碾压伤19 例，电锯伤15 例，旋转撕脱伤11 例；受伤部位：食指15指，拇指12指，环指8指，中指10指，小指2指。观察组45 例(50指)中男33 例，女12 例；年龄(35.19±5.29)岁；受伤至入院时间3～13 h；受伤原因：碾压伤20例，电锯伤13例，旋转撕脱伤12 例；受伤部位：食指16指，拇指14指，环指7指，中指11指，小指2指。入组患者断指均为完全离断。患者或家属签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

两组手术均由同一组医生在臂丛神经麻醉下实施，采用气囊止血带止血。使用0.9%氯化钠溶液、过氧化氢、生理盐水对创面反复浸泡、冲洗，将肉眼可见的异物和坏死组织清除，显微镜下彻底清创，并注意保护指动脉、指神经，最大限度确保伤口整齐、清洁。复位指骨骨折断端，并用克氏针贯穿固定，缝合离断的肌腱，尽可能缝合多根静脉，以提高再植成功率。观察组行同指指动脉转位吻合：显微镜下明确离断血管与神经，再次清创，将动脉解剖游离至正常组织，将吻合口位置血管内血栓及外膜血管内血栓尽量修剪至正常血管。如患者两侧指动脉不在同一损伤平面且存在缺损，无法直接吻合，则行同指损伤较远平面的指动脉转位吻合损伤较近平面的指动脉，使用10-0无损伤缝合线缝合。将需吻合的血管两断端充分显露，尽可能纵行吻合，并确保在无张力下缝合血管，提高血管吻合质量。使用外膜缝合法对神经行端端吻合，对指神经缺损患者行废指指神经吻合，若患者无废弃手指，尽量修复优势侧指神经，最大限度避免健指指神经受损。术中边吻合边用肝素盐水冲洗吻合口，避免出现血栓。对照组行自体小静脉桥接移植术：仔细清洁创面后，显微镜下评估动脉缺损两端长度，根据评估结果切取适宜长度的伤肢腕掌侧浅静脉进行移植，一般切取范围为1～3 cm。倒置标记切取的静脉，用肝素盐水冲洗待用。两组术后均行石膏固定患指，抬高患肢，以促进血液循环。常规行抗痉挛、抗感染、抗凝、烤灯等治疗，术后4周拆除石膏，在医生指导下进行功能锻炼。

1.3 观察指标

比较两组断指再植成功率。采用《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[5]评定两组术后6个月时断指功能，包括感觉(20分)、肌力(20分)、外观(10分)、遗留症状(10分)、恢复工作情况(10分)、关节活动度(30分)。优：总分≥80分；良：60～79分；差：40～59分；劣：总分<40分。比较两组断指末节活动度和指腹两点辨别觉。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 断指再植成功率

观察组断指再植成功率为96.00%(48/50)，对照组为80.85(38/47)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.530，P<0.05)。

2.2 断指功能

观察组断指功能优良率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.860，P<0.05)(见表1)。

表1 两组断指功能对比 例(%)

2.3 末节活动度和指腹两点辨别觉

观察组末节活动度大于对照组，指腹两点辨别觉小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组末节活动度和指腹两点辨别觉对比

3 讨 论

断指再植是临床治疗手指离断的主要手段，该技术较为成熟，但处理部分复杂损伤引起的手指离断难度较大。随着工业化的快速发展，手指损伤机制更加复杂，绞压伤、旋转撕脱伤等严重而复杂性损伤发生率逐渐增加，其最大特点是各组织受损平面在外力作用下不同，因此，对术者修复技术的要求更高。但因复杂断指创伤较大，即使手术修复成功，也会影响手指功能恢复[6]。断指再植成功率的关键在于重建血管结构，若对复杂断指患者采用传统短缩指骨方式进行处理，存在断指成活率低、术后功能和外观不佳等不足，因此临床应用受到一定限制[7-8]。自体小静脉桥接移植术无需缩短指骨，尽可能地将患肢长度保留，最大限度地促使患指功能恢复，是临床治疗复杂断指的常用方式。自体小静脉桥接移植术中取腕掌侧静脉，操作方便且不会损伤邻指血管，但切取移植长度有限，移植后部分患者会形成痉挛或血栓，影响手指功能；与正常侧切获取的动脉血供相比，供血动脉近端稳定性较差，且术中需吻合两次，影响断指再植成活率[9-10]。本研究结果显示，观察组断指再植成功率、断指功能优良率、末节活动度高于对照组，指腹两点辨别觉小于对照组，提示使用同指指动脉转位吻合术行断指再植成功率较高，指腹两点辨别觉较小，能够提高末节活动度，促进手指功能恢复。同指指动脉转位吻合术无需使用静脉移植，可就地取材，可将同指损伤较远的指动脉直接与损伤较近平面的指动脉相吻合，不仅对断指再植术后静脉回流无影响，且不会对其他部位造成不必要的创伤。同指指动脉转位吻合术中仅有一个吻合口，能减少栓塞、吻合口痉挛等不良情况的发生，提高再植成活率；且能减少显微镜下操作，尤其是对于部分显微镜基础不佳的术者而言，能缩短手术时间。同指两动脉管径相吻合，管壁弹性较好，显微操作更加顺畅，能缩短显微镜下操作时间和手术时间，减轻患者痛苦。临床治疗时需注意以下几点，以提高复杂断指再植成功率。第一，因手指组织复杂且精细，肉眼无法很好地识别手指受损组织挫伤程度与污染程度，需在显微镜下对受损手指创面进行彻底清洁；第二，彻底清创受伤手指后，认真清理血管内膜，确保无损伤性剥脱和明显水肿，在无张力下实施缝合，避免出现缝合线脱落，使吻合时间延长；确定血管吻合数量比例，若为近节或中节断指，确保静脉数量是动脉数量的两倍以上，以确保充分的血液回流，防止断指发生肿胀，压迫血管，形成恶性循环，甚至引起手指坏死。故若动、静脉无法达到该比例，建议将非优势侧动脉结扎，以维持动静脉比例。第三，指骨骨折断端复位后，用克氏针贯穿固定，确保骨折固定牢固，为血管吻合赢得时间，提高再植成活率；避免破坏血管床，防止患者出现血管栓塞、痉挛，而影响血管成活率。骨折基本愈合后，将内固定取出，加强功能锻炼，若患者存在肌腱、关节粘连，且在医生指导下进行功能锻炼后，关节活动度仍未改善，则给予手术松解，促使手指功能尽早恢复。