后装腔内插植放疗与三维后装腔内放疗治疗局部晚期宫颈癌的疗效与剂量学比较

肖艳，成慧君，王莉，杨柳，于晓

郑州大学附属肿瘤医院妇科，郑州 450008

宫颈癌是常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，局部晚期宫颈癌是指不良预后因素较多的高危宫颈癌，不良预后因素包括局部肿瘤直径在4 cm以上的体积巨大瘤块、手术切缘阳性、伴有宫旁浸润以及盆腹腔淋巴结转移等[1]。目前治疗局部晚期宫颈癌的手段仍以放疗为首，但是研究数据显示，放疗手段不能提高患者的5年生存率且复发率也较高，因此，单纯的放疗并不能防止肿瘤扩散、转移与复发，且会引起较高的放疗并发症发生率[2-4]。如何有效地提高放疗效果，降低并发症发生率是现阶段临床研究的重点。腔内放疗针对区域为原发病区，可近距离杀灭肿瘤病灶，以最小的放射体积量获得最优的放疗效果[5-6]。插植放疗是近年临床上新型的手段，研究显示，插植放疗能调节治疗时的照射剂量，加强对肿瘤组织的照射而减轻对周围危及组织器官的不良影响，很好地保证肿瘤的治疗效果且不增加放疗产生的不良反应[7]。本研究对比分析后装腔内插植放疗与三维后装腔内放疗治疗局部晚期宫颈癌的疗效和剂量学指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2018年12月于郑州大学附属肿瘤医院接受治疗的局部晚期宫颈癌患者的病历资料。纳入标准：符合《国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FI-GO）2015妇癌报告》[8-9]中的相关诊断标准；经影像学检查、病理组织学检查以及妇科检查等确诊为局部晚期宫颈癌。排除标准：已接受手术治疗。根据纳入、排除标准，共纳入局部晚期宫颈癌患者212例，按照治疗方法的不同分为A组（106例）和B组（106例）。A组年龄33～72岁，平均（52.1±5.1）岁；FIGO分期：ⅡB期48例，ⅢA期21例，ⅢB期37例；病理组织学分型：鳞状细胞癌83例，腺癌14例，其他类型9例。B组年龄35～74岁，平均（54.1±4.9）岁；FIGO分期：ⅡB期45例，ⅢA期25例，ⅢB期36例；病理组织学分型：鳞状细胞癌87例，腺癌12例，其他类型7例。两组患者年龄、FIGO分期及病理组织学分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有研究对象均接受体外三维适形调强放疗，在体外放疗基础上，A组患者采用后装腔内插植放疗方案，B组患者采用三维后装腔内放疗方案。①三维适形调强放疗：患者在仰卧位条件下，固定体位。应用16排螺旋计算机断层扫描（CT）模拟定位机在T10椎体上端至坐骨结节下端2 cm间进行增强扫描，设置层厚3 mm。将所得CT图像使用局域网传输到Eclipse放射治疗计划系统。根据ICRU第83号报告中对于临床靶区的定义由3名副主任医师以上医师勾画临床靶区、危及器官区域。由经验丰富的物理师制定放疗计划，放疗计划靶区为临床靶区周围延伸0.8～1.0 cm区域，使用6 MV直线加速器行盆腔放疗。95%计划靶区照射剂量为45～50 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，共25次，如宫旁受侵或淋巴结转移，需局部推量至58～60 Gy。经上级医师审核合格后进行下一步放疗计划。②三维后装腔内放疗：在接受后装腔内放疗的当天，患者不同时进行盆腔外照射放疗，后装腔内放疗每次6 Gy，每周1次，共接受5～6次放疗。经上级医师审核合格后进行下一步放疗计划。③组织间插植放疗：确定宫腔深度，置入腔内金属管施源器，并根据患者病情的改善情况制定计划，患者在接受组织间插植放疗前经常规查体、影像学等检查，对病灶状况进行详细分析，并以此确定进针数量、位置。在CT引导下不断调整进针角度及深度以获得最佳效果。同时，在整个治疗过程中，由物理师在CT引导下重建施源器、插植针，并确定放射源驻留点，在手动优化和图形优化的指导下，结合临床靶区和危及器官的处方及限制剂量，不断优化放疗计划，使得治疗方案更符合患者病情。每次放射剂量6 Gy，每周1次，进行5～6周。临床靶区的处方剂量：高危临床靶区为90%靶区体积的剂量（90% target volume dose，D90）在7.12 Gy以上，危及器官的单次照射限制剂量为膀胱D2cm3在5.00 Gy以下，直肠和乙状结肠D2cm3在4.00 Gy以下，小肠D2cm3在4.00 Gy以下。经上级医师审核合格后进行下一步放疗计划。

1.3 观察指标

1.3.1 受照剂量 对比两组高危临床靶区D100、D90，中危临床靶区D100、D90，以及危及器官（小肠、直肠、乙状结肠、膀胱）的D2cm3。

1.3.2 近期临床疗效 治疗结束后，按实体瘤疗效评价标准1.1版[10]对所有宫颈癌患者进行疗效评定，分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展4个等级。其中完全缓解为病灶完全消失；部分缓解为病灶缩小不低于30%；疾病稳定为肿瘤病灶缩小在30%以下，或肿瘤病灶增长低于20%；疾病进展为肿瘤病灶增长不低于20%。总有效率=（完全缓解+部分缓解+疾病稳定）例数/总例数×100%。

1.3.3 不良反应 主要包括腹痛、直肠反应、生殖泌尿系统反应、骨髓抑制、胃肠反应、放射性直肠炎、放射性膀胱炎和放射性皮炎等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0对数据进行分析。计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床靶区和危及器官受照剂量的比较

B组患者高危临床靶区D100、D90和中危临床靶区D100、D90均明显低于A组，膀胱、直肠、乙状结肠的D2cm3均明显高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1、表2）

2.2 近期疗效的比较

A组患者总有效率为91.51%（97/106），明显高于B组的68.87%（73/106），差异有统计学意义（χ2=17.103，P＜0.01）。（表3）

2.3 不良反应发生情况的比较

A组患者放射性直肠炎、放射性膀胱炎发生率均明显低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者其他不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表1 两组患者临床靶区受照剂量的比较（±s）

表1 两组患者临床靶区受照剂量的比较（±s）

组别A组（n=106）B组（n=106）t值P值高危临床靶区D100 5.44±0.21 4.29±0.54 20.435 0.000高危临床靶区D90 7.33±0.27 5.63±0.39 36.899 0.000中危临床靶区D100 3.61±0.36 2.62±0.38 19.472 0.000中危临床靶区D90 5.27±0.39 4.01±0.42 22.634 0.000

表2 两组患者危及器官受照剂量的比较（±s）

表2 两组患者危及器官受照剂量的比较（±s）

333组别A组（n=106）B组（n=106）t值P值膀胱D2cm 4.08±0.21 5.21±0.59 18.577 0.000直肠D2cm 3.39±0.41 4.85±0.39 26.564 0.000乙状结肠D2cm 3.02±0.26 3.84±0.47 15.718 0.000小肠D2cm3 3.51±0.72 3.56±0.75 0.495 0.621

表3 两组患者的近期疗效[n（%）]

表4 两组患者不良反应发生情况的比较

3 讨论

局部晚期宫颈癌属于一种较为高危的宫颈癌，尽管患者没有发生全身转移，但是局部宫颈肿瘤的体积较大且发生了盆腹腔转移，相对而言预后较差。目前临床上将体外放疗与宫腔内放疗作为治疗局部晚期宫颈癌的标准方法[11-12]，三维适形调强放疗是主要的体外放疗方法，腔内放疗则包括后装腔内放疗和组织间插植放疗。后装腔内放疗主要是利用阴道和宫颈，将镭用铂金封成管状线源，用于宫颈癌的近距离放疗[13]；组织间插植放疗则是将插植针插入肿瘤内部对宫颈癌近距离放疗[14]。两者也各有优缺点，后装腔内放疗可以将肿瘤组织的受照剂量提高而提升临床治疗效果，但是也会增加危及器官的受照剂量，而增加了放疗带来的不良反应；而插植放疗可在不同部位提供不同的照射剂量，即根据临床靶区和危及器官的实际情况优化放射剂量，这在很大程度上提高了临床靶区（肿瘤组织）的受照剂量，同时避免危及器官的受照剂量过高，但是由于插植放疗属于一种有创手术，对术者的要求较高[15-16]。与外部照射放疗不同的是，插植放疗、后装腔内放疗均为近距离放疗，可直接与肿瘤进行近距离接触甚至是进入肿瘤内部，能够更好地进行剂量优化分配。在临床靶区及危及器官的受照剂量方面，插植放疗因能直接至肿瘤内部，因此在照射时也能够使得肿瘤局部高效快速地达到治疗剂量，在更短的时间内杀伤肿瘤细胞，使宫颈肿块缩小、消除；同时，因插植针位于肿瘤内部，放疗时，其对乙状结肠、膀胱组织、小肠、直肠等周围器官的影响很小，安全性更高[17-18]。本研究通过对比分析后装腔内插植放疗及三维后装腔内放疗治疗局部晚期宫颈癌的疗效和剂量学指标，获得以下研究结果。

在本研究中，对两组患者放疗时临床靶区的受照剂量进行比较，结果显示，B组患者高危临床靶区D100、D90和中危临床靶区D100、D90均明显低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。这也进一步说明了插植放疗能够有效提高临床靶区（肿瘤组织）的受照剂量，发挥更强的肿瘤杀伤力作用。而对两组患者危及器官的受照剂量进行比较，结果显示，B组患者膀胱、直肠、乙状结肠的D2cm3均明显高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。这表明，插植放疗对危及器官的影响很小，受照剂量很低。在本研究中还发现，A组患者近期疗效明显优于B组，这说明插植放疗治疗局部晚期宫颈癌的近期疗效优于后装腔内放疗，分析原因认为：插植放疗是以插植针的形式插入肿瘤组织及周围组织，以高剂量照射剂量在肿瘤及高危区域进行放疗，发挥高效的肿瘤杀伤作用，消除宫颈肿块。

放疗是通过照射剂量的累积效应破坏肿瘤细胞，而在放疗过程中会对周围正常组织造成损伤，产生不良反应。放射性皮炎、放射性直肠炎、皮炎、膀胱炎、胃肠道反应、骨髓抑制等是放疗常见的不良反应。本研究中发现，局部晚期宫颈癌患者接受插植放疗可降低放射性直肠炎、放射性膀胱炎的发生风险。

综上所述，后装腔内插植放疗可以兼顾肿瘤组织以及危及器官的受照剂量，提高肿瘤组织的放疗效果而降低危及器官的放疗影响，提升近期缓解率、控制率，减少不良反应，治疗有效性和安全性进一步提升，值得临床推广。