柔红霉素联合阿糖胞苷治疗小儿急性白血病的临床疗效及对外周血调节性T细胞的影响

欧阳玲，江静霞，饶玉萍，胡琴

深圳市龙华区人民医院新生儿科，广东 深圳 518109

急性白血病是造血系统恶性增生导致的一类疾病，可分为急性淋巴细胞白血病（acute lympho-blastic leukemia，ALL）和急性髓细胞白血病（acute myelogenous leukemia，AML）[1]。面色苍白、疲乏、出血、发热、骨骼关节疼痛等均是急性白血病患儿的主要临床表现。急性白血病不仅可损害呼吸系统、消化系统及泌尿系统等，还会导致酸碱、电解质失衡，严重者还可出现弥散性血管内凝血及感染等并发症，若不及时采取特殊治疗，平均生存期仅3个月左右，甚至在确诊后数天内死亡，故积极有效药物化疗是缓解疾病进展、延长生存期或治愈的关键[2]。既往传统化疗方案以长春新碱+环磷酰胺+泼尼松为主，但临床效果欠佳[3]。柔红霉素和阿糖胞苷可有效缓解急性白血病进展，但有关其疗效及安全性尚存在争议，本研究以外周血调节性T细胞和不良反应为切入点，进一步探讨柔红霉素联合阿糖胞苷（DA方案）治疗小儿急性白血病的临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年2月至2018年12月深圳市龙华区人民医院收治的78例急性白血病患儿。纳入标准：①符合《血液病诊断及疗效标准》[4]中关于急性白血病的诊断标准；②均为初诊患儿；③年龄6～14岁。排除标准：①合并心、肺、肾等重要脏器功能损害；②合并严重全身感染；③合并其他恶性肿瘤。随机数字表法将78例急性白血病患儿分为对照组和观察组，每组39例。对照组中男19例，女20例；年龄6～13岁，平均（8.65±1.08）岁；病理类型：ALL 21例，AML 18例；危险度分型：标危17例，低危15例，高危7例。观察组中男22例，女17例；年龄6～12岁，平均（8.24±1.12）岁；病理类型：ALL 17例，AML 22例；危险度分型：标危18例，低危16例，高危5例。两组患儿年龄、性别和病理类型等极限特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患儿家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 化疗方法

对照组患儿接受传统化疗方案治疗，即长春新碱1.4 mg/m2+环磷酰胺600～800 mg/m2静脉滴注，每周1次，治疗4周；第1～14天，泼尼松40 mg/m2，口服，休息14天后再重复1疗程。观察组患儿接受DA方案化疗，第1～3天：柔红霉素45 mg/m2静脉静注，每天1次，阿糖胞苷注射液100～200 mg/m2静脉滴注，每天1次；第4～7天仅予以阿糖胞苷注射液治疗。两组患儿均持续治疗1个疗程。

1.3 观察指标及评估标准

依据《血液病诊断及疗效标准》[4]评估两组患儿的近期疗效：完全缓解，治疗后临床症状、体征消失，血小板≥100×109/L，外周中性粒细胞≥1.5×109/L，且外周血涂片检查白细胞分类中未见白血病细胞，骨髓检查红细胞、巨噬细胞系正常，无棒状小体（Auer小体）；部分缓解：治疗后临床症状、体征较治疗前有所缓解，但未达完全缓解标准，外周血涂片检查白血病细胞计数减少；未缓解：未达完全缓解及部分缓解标准。总有效率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%。

化疗前、化疗后、化疗后随访1个月（门诊定时随访），取两组患儿外周血检测取样品测定管，各个管中加入100 μl抗凝血，分别加入相应抗体10 μl，振荡混匀，然后置入室温避光孵育30 min，离心后取上清液，应用FC500流式细胞分析仪进行检查分析。比较两组患儿外周血免疫功能指标，包括CD4+CD25+调节性T细胞（regulatory T cell，Treg）即CD4+CD25+CD127－、NK细胞及T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）。

比较两组患儿化疗期间不良反应发生情况，包括骨髓抑制、心脏毒性、呼吸道感染和皮肤感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效的比较

观察组患儿临床总有效率为82.05%（32/39），高于对照组患儿的61.54%（24/39），差异均有统计学意义（χ2=4.052，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患儿的近期疗效[n(%)]

2.2 免疫功能指标的比较

化疗前，两组患儿 CD3+、CD4+、CD8+、NK 细胞、CD4+CD25+CD127－水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。化疗后，两组患儿CD3+、CD4+、NK细胞水平均低于本组化疗前，CD8+、CD4+CD25+CD127－水平均高于本组化疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿CD3+、CD4+、NK细胞水平均高于对照组患儿，CD8+、CD4+CD25+CD127－水平均低于对照组患儿，差异均有统计学意义（P＜0.05）。随访1个月，观察组患儿CD3+、CD4+、CD8+、NK细胞、CD4+CD25+CD127－水平均逐渐恢复至化疗前水平，与化疗前比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组患儿CD3+、CD4+、NK细胞水平均低于本组化疗前，CD8+、CD4+CD25+CD127－水平均高于本组化疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患儿免疫功能指标的比较（%，±s）

表2 两组患儿免疫功能指标的比较（%，±s）

注：a与化疗前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05

指标CD3+CD4+CD8+NK细胞CD4+CD25+CD127－时间化疗前化疗后随访1个月化疗前化疗后随访1个月化疗前化疗后随访1个月化疗前化疗后随访1个月化疗前化疗后随访1个月观察组（n=39）51.96±6.14 37.48±6.86a b 52.63±6.13b 37.47±4.63 20.58±4.68a b 37.13±4.14b 26.39±5.09 32.43±5.58a b 26.77±5.14b 9.69±1.21 7.79±1.25a b 9.79±1.15b 10.71±1.19 12.19±1.21a b 10.98±1.18b对照组（n=39）52.93±6.15 29.33±6.94a 46.21±6.12a 36.41±4.49 17.28±4.49a 26.15±4.15a 26.33±5.01 35.02±5.63a 29.71±5.11a 9.71±1.25 6.17±1.23a 7.63±1.13a 10.72±1.11 14.89±1.15a 12.14±1.22a

2.3 不良反应发生率的比较

观察组患儿化疗期间不良反应总发生率为35.90%（14/39），与对照组患儿的20.51%（8/39）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患儿化疗期间的不良反应发生情况[n(%)]

3 讨论

急性白血病发病率居小儿恶性肿瘤首位，严重威胁患儿生命健康。随着生活水平的提高，医疗技术不断改进，急性白血病治疗方案不断改进，使小儿急性白血病不再是“不治之症”。抗白血病药化疗是目前小儿急性白血病的重要方法，即使进行骨髓移植或造血干细胞移植后也有赖于化疗药物治疗，以达完全缓解或彻底清除肿瘤细胞。

柔红霉素作为第一代蒽环类抗肿瘤药物，作用机制与阿霉素类似，属于周期非特异性化疗用药，无法透过血脑屏障，一般在用药后45 min内经肝脏代谢生成具有抗肿瘤活性的柔红霉素醇，通过嵌入DNA的方式抑制RNA、DNA合成，并选择性作用于嘌呤核苷，以达抑制肿瘤细胞作用[5]。阿糖胞苷是一种主要作用于细胞S期的嘧啶类抗代谢药物，通过主动转运机制进入细胞后，在脱氧胞苷激酶作用下磷酸化生成阿糖胞苷-磷酸，进一步转化为阿糖胞苷二磷酸，最终变成阿糖胞苷三磷酸，抑制细胞DNA合成，干扰白血病细胞增殖，以达抑制肿瘤的作用[6]。研究表明，柔红霉素联合阿糖胞苷治疗急性白血病完全缓解率可达50%，且总有效率可达78.3%[7]。本研究结果显示，化疗后，观察组总有效率达82.05%，高于对照组的61.54%，与上述研究结果基本相符。但仍然值得注意的是，蒽环类药物可导致脂膜过氧化，从而抑制人体细胞内线粒体的呼吸作用，加快细胞内钙的有效释放，继而损伤心肌细胞，出现轻微心脏毒性[8-9]。本结果中，观察组3例患儿化疗期间出现心脏毒性，但通过对症处理均得以有效缓解。且本结果两组患儿化疗期间均出现不同程度的骨髓抑制及感染情况，但不良反应总发生率比较无明显差异。表明柔红霉素联合阿糖胞苷用于小儿急性白血病治疗安全性较高。

化疗是血液系统最主要的治疗方式，采用细胞毒性药物杀灭白血病细胞。既往研究认为，化疗在杀灭白血病细胞的同时，对机体免疫功能的影响具有两面性，一方面可以杀伤肿瘤细胞，明显降低患儿的肿瘤负荷，从而解除肿瘤细胞释放出过多的免疫抑制因子而产生免疫抑制现象；另一方面化疗对患儿免疫系统功能也会造成一定损伤，如化疗药物在破坏肿瘤细胞的同时，也会导致中性粒细胞、淋巴细胞核巨噬细胞等的正常免疫活性细胞凋亡，同时化疗药物还存在一定的细胞毒性和骨髓抑制，影响急性白血病患儿的免疫恢复[10-12]。CD4+CD25+Treg具有免疫无能性、抑制性，可抑制效应性CD4+、NK细胞，在抗肿瘤免疫中具有重要作用。AML患儿外周血CD4+CD25+Treg比例明显高于正常人群，且其升高程度与患儿治疗预后呈正相关。此外，Zhou等[13]在AML鼠模型研究中发现，降低CD4+CD25+Treg水平可提高T细胞亚群的体外功能，进而提高治疗疗效。由于CD4+CD25+Treg缺乏特异性表面抗原，限制了其临床研究。本研究结果显示，化疗后，观察组患儿CD3+、CD4+、NK细胞水平均高于对照组患儿，CD8+、CD4+CD25+CD127－水平均低于对照组患儿，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明采用DA方案化疗，可升高患儿血Treg细胞水平，抑制CD3+、CD4+和NK细胞等的表达，在一定程度上影响患儿免疫功能，但其免疫抑制作用明显低于传统化疗方案，且随访1个月，T淋巴细胞亚群、NK细胞、调节性T细胞水平逐渐恢复，DA化疗方案患儿相对恢复较快，对治疗起到有益作用。

综上所述，红霉素联合阿糖胞苷治疗小儿急性白血病的近期疗效较好，安全性较高。