专业分科细化背景下医院质量管理应对策略

杨 柳，程 纯，徐晓波，焦 翔，张少明，陈国强

(上海交通大学医学院附属第九人民医院医务一处，上海 200011)

医院专科化建设是大型医院加强核心竞争力的重要举措，国家卫健委也大力推进国家临床重点专科的建设，在此大背景之下，医院只有通过做精、做强、做专才能加快学科发展，只有优化高层次人才队伍结构、培育特色专科、拥有专病技术才能面对激烈的市场竞争，使医院立于不败之地。而专业分科有多种分类形式，有按器官、系统分科，有按疾病分科，有按治疗手段分科等，目前尚无统一的专科或亚专科的分类标准，这种越分越细的专科化建设有利于医生对相关疾病的研究和临床治疗方案的掌握，且更加容易关注和了解所在领域的研究前沿，为疾病的治疗提供更多的经验积累和更多的创新[1]。

然而，从辩证的角度看，专业过分细分也是一把双刃剑，由于专业过专，分科过细，医生往往缺乏整体的综合判断能力及人体诊疗通盘考虑的全局理论，对医疗人才尤其是医疗大师的培养和医生整体素质的提高也存在欠缺[2]。但专业分科细化是大势所趋，在这样的背景之下，作为医院管理者尤其是质量管理部门应对既往的管理模式进行改革和创新，以应对新的医院发展要求。虽然各大医院纷纷推行专科化医疗，但对身处其中的临床医师及医疗管理者对专业细化的认知及应对相关的研究却较少。本课题通过对某三甲医院部分医师及医务管理者进行调研，探讨医师及管理者在分科细化背景下的认知现状，并对产生的原因进行分析，同时对其中部分存在的问题办法进行探索，以期为医院管理提供一定的帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象以上海市某三甲医院的临床一线医务人员及部分医院管理者为调研对象。医师组中将同期手术/非手术科室、重点学科/非重点学科的医师进行适当匹配，以匿名方式完成问卷填写。共发放调查问卷250份，回收问卷225份，回收率为90%，剔除空白或无意义问卷3份，最终有效问卷222份，问卷有效率为98.67%。医师组中男性119人，女性103人；年龄、学历及职称构成见图1～图3。管理组共发放问卷40份，回收率及有效率均为100%。管理组40人，其中博士学位6人，硕士学位18人，学士学位16人；男性14人，女性26人。

图1 调查组医师年龄构成情况

图2 调查组医师学历构成情况

图3 调查组医师职称构成情况

1.2 调查内容问卷内容主要根据部分医师及管理人员医疗管理座谈会中讨论的热点问题进行封闭式问卷设计，共涉及5个维度，25个条目；主要包括对专业细化赞成度、专业细化必要性、专业细化对学科建设的影响、专业细化有益分析以及可能存在的影响等。

1.3 统计方法采用SPSS 18.0软件进行数据处理和分析。率的检验采用R×C列表卡方检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 对专业细化的赞成情况医师组赞成专业细分的为95.5%，不了解和说不清专业细分到底好还是不好者占4.5%；管理组赞成者为95.0%，不了解和说不清的占5%。二组结果无明显差异(表1)。

表1 两组对专业细化的赞成度

2.2 专业细化的必要性认为专业细化有必要、有必要但不要太细以及无必要的，三者分别为医师组81.08%、15.77%和3.15%；管理组85%、10 %和5%；两组差异无统计学意义(表2)。不同学历和职称的医师对专业细分必要性的赞同度存在差异(不同学历组P=0.0008，不同职称组P=0.0011)，但是，赞同细分的仍占绝对优势，且学历越高赞同度越高。博士学位者100%赞同细分亚专业(第一与第二栏之和)，硕士学位者97.56%，学士学位者91.67%；职称分类组中虽然不同职称医师间赞同比例存在差异(P=0.0013)，但是总体赞成专业细分比例也远高于不赞成者：主任医师81.25%赞同细分，副主任医师赞同者占92.17%，主治医师和住院医师均为100%(表3)。

表2 两组对专业细化必要性的认识度

表3 医师组对专业细分必要性赞同度

2.3 专业细化对学科建设的影响医师组及管理组均支持专业细化对学科建设有利的态度，医师组赞成者占86.47%，不同学历组间选择有差异(P<0.0001)，不同职称间选择差异无统计学意义(P=0.7321)；管理组者认为对学科建设有利的占82.50%(表4)。

表4 专业细化对学科建设的影响情况

2.4 专业细化可能带来的有益作用和不利影响专业细化有益的方面医师认为主要有利于专业技术提高、掌握学科前沿及给患者就医提供方便(表5)；对可能存在的影响主要为年轻医师基本功的培养、临床思维拓展等(表6)。

表5 受访医师对专业细化的有益分析

表6 受访医师在专业细化后可能存在的影响分析

3 讨 论

从调查结果看，受访者中认为应细分亚专业是绝大多数医生尤其是学历较高者的共识，他们对专业分科细化的认同感很强，认为只有细分出亚专业才能做强，从而做大，才能提高医院的核心竞争力，而且，临床医师大多数都是从专业发展、改善患者就医过程来考虑专业细化，很少考虑个人情况。大多数医师认为，人的精力有限，只有专业细化，相关专业的医生才能使自己的知识走在最前沿，技术最领先，才能将自己的专业做精。这从问卷中博士学位者100%都认同专业细分可以看出，因为这部分人员已经从平时的临床和科研工作中体会到其重要性。调查结果同时也提示，职称较高的医务人员对专业细化有所保留，认为医学的综合基础越厚实对临床思维的培养越有帮助，这可以理解为学历高的医生更重视核心竞争力及专项技术的掌握，而职称较高/年龄较大的医生在临床工作中接触到的疑难杂症更多，更体会到基本功的深厚对临床思维培养的重要[3]。对于专业分科太细对学科建设的影响方面，调查也显示，学士学位者73.33%认为有利，而博士学位者98.75%认为对学科发展有利，由此也说明在医生内部对专业细化有一定的分歧。这也对医疗质量的管理者提出挑战，如何在其中取得平衡，既要让科室有明确的亚专业、医生有清晰的专项特长，又要对年轻医师加强基本功训练，提高其综合思维能力，所以专业细分的时机，细分专业是否已经具备条件，这都需要研究者去思考和探索。受访者中大多数对专业细化的有益方面较为肯定，认为可以提高自己的专业技术，掌握前沿知识，有利于专科研究和发展，使相关医师对某些疾病的研究和临床治疗方案的掌握更加了解，并可以关注该领域研究的最新进展[4]，为疾病的治疗提供更多的宝贵经验和切实可靠的创新，对患者就医提供更为清晰的指引，这种专病专治模式，使医生治疗更规范，使疗效得到大幅度提高。但是，调查中也发现，专业细化可能存在着一些不利因素，如过早分科影响年轻医师的基本功培养，限制医生临床思维的拓展[5]，而且，医学分科细化产生很多交叉学科，医院多科室可能同时面对相似的临床症状患者，甚至诊断都一样，但各亚专科诊疗的理念和方案却各有不同，因此，会造成患者觉得都有道理，发生选择困难，反而会对就医行为造成困扰，甚至会延误病情。同一疾病也存在多科室综合治疗的需求，医师对自身相关专业范围的知识掌握越多，而对超专业范围的掌握有可能就相对偏少，专业过专,分科过细，医生往往会缺乏综合判断疾病能力及对疾病诊疗的全局观念，容易引起漏诊及误诊，在人才的综合培养及整体素质的提升方面也存在一定的问题[6]。同时，患者就医过程往往需多个学科联合诊治，多次往返会造成患者的就医体验不理想。这就需要医院管理者对现有的医学模式、医生专业分工细化的特点及将来的综合发展进行一些干预和探索，笔者认为可以从以下几个方面进行。

3.1 部分科室可进行整合或成立临床诊治中心由不同专业的医生共同制定对于某个患者整体的治疗方案，即MDT(多学科联合诊治)，强化多学科的交叉、整合、集中的诊疗模式，这将对患者的预后产生非常有益的影响，但在三级医院工作量严重超负荷的情况下，要达到此要求难度非常大。因为参与MDT的医生往往均为相关专业专家，专业又涉及多个临床科室及多个医技科室，如此多的专家能够在同一时段为个别患者服务，在工作及人员安排上均存在很多困难，而且经济效益肯定无法与既往的专家门诊收益相比，因此，医疗管理部门针对现有情况应该有所作为，适当干预，应从工作安排及绩效方面进行统筹，以弥补医务人员在进行MDT诊疗过程与其他诊疗行为上的经济失衡，从而为医务人员进行MDT诊疗创造必要条件，提高其积极性，这样主要是方便患者尤其是患有疑难杂症的患者就医，缓解患者看病难，改善患者的就医体验。另外，医务人员经常参加MDT诊疗，接触的疑难杂症越多，解决疑难杂症的能力也越强，实际也是增加医院的核心竞争力。

3.2 对年轻医生加强“三基培训”目前，医院尤其是三级医院招收的年轻医生以高学历者居多，这对医院的长期发展肯定有益处，但同时存在年轻医生过早进行亚专业的分类，部分医生对基础知识及基本技能不够重视，笔者曾参与组织过对年轻住院医生培训的基础知识考试，发现总体高学历者考试结果比本科及硕士毕业者还略逊一筹。而笔者所在的三级甲等医院组织所有医生的“心肺复苏”等技能考试，也有部分年轻医生的考试结果不甚理想，而且，基础知识如“心肺复苏”等知识与技能也在逐步更新，很多非相关专业的医生所掌握的这些基础知识较陈旧，对新的发展不甚了解。因此，管理部门的强化干预很有必要。

3.3 积极推广临床路径 规范诊疗行为临床路径(Clinical Pathways，CP)作为一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进质量管理，大部分医院重视程度仍不够,普及范围小，开发病种少，医院在制定临床路径时，一定要结合自己医院的常见病、多发病来设定诊疗路径，并根据医疗技术发展的新形势来及时调整相关病种的临床路径，以使医生在诊疗过程中既能规范行为，又能掌握新技术、新技能。

3.4 举办多学科参与的临床病例讨论病例讨论是临床上总结诊疗效果，接受诊疗教训，提高诊疗水平的重要过程，各级医院、各个科室均在进行，其讨论的内容涉及疑难病例、危重病例及死亡病例，但由于专业分科的过分细化，现在部分科室的讨论常常参与者只有自己亚专业的医师，过多从亚专业去分析、讨论，讨论的范围狭窄，有时容易流于形式。医务管理部门对此应制定相应要求，在上述病例讨论时最好有医务部门参与，召集涉及的所有学科均派医生参与，尤其是放射科、病理科、药剂科、检验科等医技科室的参与，将会对医师的基本功加强及临床思维拓展提供较大帮助。

总之，专业分科细化是大势所趋，“分”是指在现有传统专科的基础上进一步细分出亚专科，做出特色[7]；“合”也即在多个不同专科间进行合作与整合，形成相对独立运行的以器官、系统和重大疾病及手术方法为核心的多学科协作诊疗中心，形成合力。医院管理部门要在“分”“合”当中帮助医生寻找平衡，并适当进行干预，干预方式可以因每家医院的具体情况而定， 做到有“分”有“合”，该“分”则分，该“合”则合[8-10]。打造特色专科，并提高医生的综合素养，则医院的核心竞争力必将得到提高。