胎盘粘连史、子宫内膜炎与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的相关性

陈蕾，罗明，柳月霞

(南阳市第二人民医院 产一科，河南 南阳 473000)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)为剖宫产远期并发症，受精卵着床于切口瘢痕处，为特殊类型异位妊娠。近年来，随着剖宫产率逐年升高，CSP发病率增加。据统计，2013年我国CSP发生率为1∶1 221，随着病情进展可造成子宫破裂、大出血等严重并发症，危及生命[1]。因此，探究CSP发病原因，准确评估其危险因素对减少CSP发生率，降低子宫破裂、大出血的发生风险，提高妊娠质量至关重要。研究显示，胎盘粘连是宫腔感染及多次刮宫造成局部子宫内膜异常所致，易引发子宫收缩不良，影响妊娠位置[2]。子宫内膜炎是子宫内膜结构发生的炎症改变，不利于受精卵着床。本研究旨在分析胎盘粘连史、子宫内膜炎与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取南阳市第二人民医院2016年10月至2019年10月收治的已确诊的92例CSP患者作为观察组，年龄为20～39岁，平均(29.54±4.32)岁，产次为1～4次，平均(2.86±0.53)次，剖宫产次数：1次74例，≥2次18例，停经时间为40～68 d，平均(55.32±5.44)d。另选取同期瘢痕子宫并早孕女性86例作为对照组，年龄为21～41岁，平均(30.85±4.74)岁，产次为1～4次，平均(2.70±0.58)次，剖宫产次数：1次80例，≥2次6例，停经时间为42～71 d，平均(56.48±5.74)d。两组年龄、产次、剖宫产次数、停经时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经南阳市第二人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准纳入标准：(1)子宫下段剖宫产史；(2)有明确停经史，妊娠伴或不伴腹痛、阴道流血；(3)超声显示妊娠着床于子宫前壁下段肌层；(4)入院阴道B型超声检查显示宫腔及宫颈内无妊娠囊，部分可见胚芽或胎血管搏动，膀胱与妊娠囊间子宫肌层消失或变薄，子宫前壁肌层连续性中断；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)其他类型异位妊娠；(2)恶性肿瘤；(3)妊娠滋养细胞疾病史；(4)子宫肌瘤、子宫破裂修补、子宫穿孔等手术所致瘢痕子宫；(5)血液系统疾病；(6)其他严重急慢性疾病；(7)全身急慢性感染；(8)合并其他子宫疾病。

1.3 分析方法收集两组基础资料，包括年龄、本次妊娠距前次剖宫产时间、自然分娩史、人流史、剖宫产次数、胎盘粘连史、胎盘植入史、前置胎盘史、产后出血史、子宫内膜炎等，进行CSP危险因素单因素分析及多因素分析。

1.4 观察指标(1)CSP危险因素单因素分析；(2)CSP多因素分析。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料(危险因素指标)以率(%)表示，采用χ2检验。CSP相关危险因素采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSP危险因素单因素分析经单因素分析，CSP与年龄、本次妊娠距前次剖宫产时间、胎盘粘连史、人流史、剖宫产次数、子宫内膜炎相关(均P<0.05)。见表1。

表1 两组CSP危险因素单因素分析[n(%)]

2.2 CSP多因素分析Logistic回归分析证实，胎盘粘连史、人流史、剖宫产≥2次、子宫内膜炎为CSP的独立危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 CSP危险因素的多因素分析

3 讨论

CSP是剖宫术后常见远期并发症，近年来，受多种因素影响，剖宫产率日益升高，而剖宫产远近期并发症发病率随之升高。目前，“二孩政策”开放，存在剖宫产史女性再次受孕，但因其存在子宫瘢痕，再次妊娠时增加CSP发生风险。此外，CSP与妊娠早期出血具有相同表现，临床诊断主要依赖于B型超声检查，但存在一定漏诊、误诊现象，造成部分患者难以得到及时准确诊断和有效治疗，随病情进展，危及生命安全。CSP发病机制复杂，病情凶险，既有独立原因，又存在相关因素，而掌握其危险因素，及时采取有效管理和治疗措施对降低CSP所致风险至关重要。

据统计，我国人工流产率为29.3%，重复人工流产率高达55.9%[3]。另有研究指出，人流术中，反复吸引或搔刮极易对子宫内膜基底层造成损伤，增加子宫瘢痕化及宫腔粘连发生风险，不利于受精卵着床，且妊娠下移造成受精卵着床于下段瘢痕处，从而发生CSP[4]。本研究发现，人流史是CSP的重要危险因素，与张沛玲[5]的研究一致。因此，需对育龄期妇女或存在性生活女性展开避孕宣教和指导，以降低人工流产率，减少人工流产所致近期和远期并发症。研究发现，胎盘粘连与CSP发生相关[6-7]。胎盘粘连时需对胎盘进行人工剥离，操作过程中易造成子宫内膜基底层损伤，肌层和内膜间形成裂隙及微管道，当剖宫产后再次妊娠时，受精卵着床后血供不足，迫使受精卵着床于子宫瘢痕处，最终导致CSP发生。本研究发现，胎盘粘连为CSP的重要危险因素，对于存在胎盘粘连女性，临床应给予足够重视。此外，胎盘粘连多发生于存在多次宫腔操作史者，因此应尽量减少多次刮宫及引产，降低医疗操作对子宫内膜损伤程度。本研究还发现，剖宫产≥2次、子宫内膜炎是CSP的独立危险因素。研究报道，40%～72%的CSP患者剖宫产次数≥2次[8-9]。多次剖宫产后子宫瘢痕组织宽大，周围血供条件差，切口处菲薄均可造成切口愈合不良，形成憩室，增加CSP发生风险。此外，当子宫内膜发生炎症时，造成内膜水肿、充血、炎症渗出，甚至内膜坏死，形成溃疡和瘢痕，引起宫腔内环境发生变化，影响受精卵正常着床，导致受精卵下移并着床于子宫下段瘢痕处继续生长[10]。本研究显示，子宫内膜炎是CSP的危险因素之一，提示临床工作中，需做好子宫内膜炎的预防工作，降低CSP发生风险。子宫内膜炎病因繁多，如不洁性生活，经期不注意卫生，多次宫腔操作史等，因此针对育龄期妇女需加大健康宣教力度，严控妇科手术指征，规范操作，及时预防和治疗下生殖道感染，降低子宫内膜炎发生率，进而降低CSP发生风险。

综上所述，剖宫产≥2次、胎盘粘连史、人流史、子宫内膜炎为CSP的独立危险因素，临床应对具备上述高危因素剖宫产术后子宫瘢痕女性加强管理，降低CSP发生风险，提升妊娠质量。