德国和日本长期照护保障制度的经验启示

赵春飞

各国制定长期照护制度的历程各有特色，最终对失能老年人长期照护模式的选择结果亦不尽相同。国外的研究在这个问题上提出了三种基本观点，一种观点认为长期照护制度的发展，失能老人长期护理方式的选择，均受到经济发展水平的影响和制约;第二种观点认为决定长期照护模式选择的决定因素是家庭结构和功能;第三种观点认为对长期照护方式选择有着显著影响的因素是文化和理念。

对于长期护理保险，从国外情况看，有以德国、日本等为代表的社会保险模式，以美国、荷兰等为代表的商业保险模式。目前仅有少数国家立法实行长期护理保险，多数国家并没有实行，因此长期护理保险是否实行，在我国仍处于探讨和试点阶段。日本和德国比我国更早进入老龄化社会，更早建立相关制度解决失能老人长期照护问题，并且将长期护理保险纳入社会保险范畴。我国可以借鉴它们的经验，少走弯路。

一、德国长期照护保障制度

（一）养老服务基本情况

截至2017年底，德国人口约8200多万，其中65岁以上老年人为1770万，占总人口的21.4%。德国与我国重视家庭照顾不同，虽然他们的养老方式也是居家养老为主，机构养老和居家上门服务为辅，但是总体看他们比较依赖福利机构。根据2013年护理服务数据显示，德国接受护理服务的人口约260余万人，其中居家养老护理、护理机构上门服务和机构养老护理服务，分别占45%、25%和30%。可见他们对养老护理机构以及护理人员的需求较大。

从养老护理机构来看，德国形成了专业养老机构及护理机构、居家上门服务机构、教会以及慈善机构等多元化机构并存的发展格局。截至2013年，德国建成了25775所养老机构，其中有约1.3万所养老护理机构。目前，德国有12746所机构从事居家上门服务，其中，私立、国立和教会及慈善机构，分别为184所、140所和4422所，由此可见，德国的养老护理机构主要是教会和慈善机构，主要以私立和社会机构为主，国立机构的占比较低。

从从业人员看，养老机构服务人员要统一接受专业培训，队伍建设稳定发展。2013年，德国约有100万人从事护理工作，占全国总人口约0.12%，其中养老护理机构从业人员约68.5万人，占护理人员总人数的68.2%，居家上门服务机构32万人，占31.8%。

（二）长期护理保险基本情况

德国是全球第一个将长期护理保险设立为独立险种的国家。在上世纪70、80年代，随着德国社会老龄化程度加深，需要护理的老人越来越多，养老金不够支付高昂的费用。为此，德国提出长期护理保险议案，经历了漫长的15年，1995年德国正式实行长期护理保险。

1、保障范围

德国的法律规定18岁以上公民必须参加长期护理保险，未成年子女随被保险人投保，并且参加医疗保险的人群都要参加长期护理保险，遵循医保跟随原则。虽然德国的长期护理保险是强制参保，但是它允许公民自行选择参加的保险类型，至少必须在社会长期护理保险和商业长期护理保险中选择一种。目前长期护理保险几乎覆盖了德国的全体公民，具体覆盖人群及参与保险内容如表1所示：

由于德国长期护理保险是全覆盖的保险，因此受益面也是各年龄段人口均可，宗旨是为真正有护理需求的人提供服务。受益人由失能评定机构进行评定，需要具备失能失智6个月以上，且近10年内至少缴纳5年才能申请，达到失能评定标准，即在卫生、饮食、行动、家务中任意两个及以上方面无法自理，方可享受长护险提供的服务。2014年，社会长期护理保险受益人数为256.9万人，商业长期护理保险受益人数为16.93万人。受益人占参保人的3.39%。受益人中65岁以上人群约占80%。

2、管理体制

德国的长期护理保险制度是广覆盖的，体现公民公平权利的制度，其主要负责单位是联邦卫生部门。由于采取医保跟随制度设计，所以与现有的医保管理体制相同，设立长期护理保险机构，专门负责保费的征缴，护理服务审核、甄选、给付等相关事宜。

3、籌资机制

如上文所述，德国的长期护理保险可以选择社会长期护理保险或者商业护理保险。但是部分人群自动强制参加社会长期护理保险，因此大多数都是选择社会护理保险。德国社会长期护理保险资金由政府、企业和个人三方共担，缴费比例为1：1：1。法律规定都需要按收入比例缴纳保险费用，到2017年，长期护理保险缴费率为2.55%。为鼓励生育，无子女人员的长期护理保险费率要比有子女的人高0.25%，为2.8%。政府承担兜底保障的作用，承担失业者、领救济金的人等护理费用;退休人员的护理费用由个人和医保基金均担。

从长期护理服务费用结构看，德国长期护理保险为非全额险种，个人和企业缴纳比例低，保险不能全额覆盖所有护理费用，个人需要承担部分费用。如表2所示，长期护理费用结构为公共筹资资金和个人自付。个人自付比例超过三分之一，一半以上的费用由长期护理保险基金支付。

4、服务内容与给付方式

近年来德国居家护理服务需求上升，享受居家护理的人数远高于机构护理人数。数据显示，2017年与2016年相比，受益人数增加55.3万人，居家护理人数增加54.8万人，机构护理增加5000人，可见受益人群不断增加，居家护理需求不断扩大。为了保证基金支出，护理服务均设置了给付限额，受益人承担超出部分费用。

德国养老护理服务分为居家护理、机构护理和半机构护理。其中居家护理分为专业机构居家护理和非正式家庭护理。

居家护理方面，德国相关法律鼓励家庭护理，给予相应的政策支持居家护理的非正式护理，即家庭成员照护，受益人可以获得一定的货币用以支付家庭成员或者亲朋好友护理费用。如需要专业机构上门护理，受益人可以选择上门护理机构，接受上门护理服务，给付方式为保险机构和护理机构直接结算。

机构护理方面，半机构护理是针对无法获得家庭护理又不满足住院护理条件的人群，选择日间或者夜间的机构护理服务。机构护理解决的是居家和半机构护理不能满足其需求的人群，要求失能处于3级或者失能程度更严重的人群，经过专门的评定机构审核后方可以采用。对于保险给付方式，半機构护理的保险给付与上门护理的费用标准一致，并且剩余的部分可以用于支付上门护理的费用。享受机构护理的受益人可以得到定额拨付的保险金，此费用可以用来支付医药费、护理费等，但不能用于支付食宿费等。另外，对于住院护理费用，保险金只能支付住院护理费用的75%，其余部分由个人自付。

（三）养老服务人才培养机制

教育培训方面，德国设立了中专、专科培训、大学本科三个层次的护理教育，其中重点发展中专教育，共建立了943所公立护士学校，满17周岁入学并已完成10年基础教育是接受护理教育的最低要求。专科培训，即继续护理教育，为临床培养专科护士，其资格由地方政府予以确认。德国开设继续教育有关专业的护士学校已经达到50多所，设置有重症监护、精神科护理、手术室护理、癌症护理、社区护理和公共卫生等专业。资金支持方面，法律规定，对于运营3年以上的私立护理学校，教师工资的93%可以获得政府部门的补贴。对养老护理人员在职业转换过程中的培训费用，可以通过向劳动部门申请而获得免费培训。政策扶持方面，德国采取内部潜在人员挖掘和外部人员引进等多种措施。如，修改雇佣规定，允许外籍人员（欧盟以外）从事养老护理工作，在德国就业，并获得专业资格证书。设置灵活就业时间，鼓励全职妈妈等人群从事养老护理服务。

二、日本长期照护保障制度

（一）养老服务基本情况

2016年，日本总人口12693万人，其中，65岁以上1768万人，占总人口的13.9%。2017年，介护人员数达到633万人。到2015年，考取介护福祉士证书的从业人员大概120万，日本老龄化的程度不断提高，养老护理人员的缺口也将逐步扩大，老龄化的增速明显超过护理人员的增速，因此根据日本厚生省的数据，预计到2025年，养老护理人员大概缺30万人。

（二）介护保险基本情况

日本在德国之后，积极仿效其实行介护保险制度。在上世纪80、90年代，日本的福利制度为无收入或低收入老人提供免费收容和照顾，其他失能老人入住养老机构或雇人照料的费用则需要自理。

不过日本医疗保险对60岁以上老年人住院实行免费政策。由此造成了社会性住院现象，大量的老人长期住院不出，医疗费剧增，使医疗保险面临崩溃。并且65岁以上老人中，有17%的老人需要介护，针对这些老人的支援政策不断推出，财政变得相当紧张。

针对这些现象，日本设立了专门机构研究应对措施，借鉴德国、荷兰等欧洲国家的经验通过建立一项新的社会保险制度，于是介护保险应运而生。从1994年初步方案到2000年4月介护保险制度在日本正式实施。和德国一样，从政府到学术界、普通民众，都对介护保险设立的各个环节充满了争议，但与德国不同，日本民众争议的核心是这个制度究竟是用税还是保险来作为支付主体。最终方案是：采取保险与税收混合的形式，日本的介护保险费由政府、用人单位与参保人共同负担，保险费和税费各占一半，使用者自身负担10%。

1、保障范围

日本的参保对象和德国不一样，它是有针对性的覆盖。法律强制年满40岁以上的公民参加介护保险，65岁以后参保公民依不同条件享受不同标准的介护服务。参保人被分为两类，第一类保险人为年满65周岁的老年人，第二类保险人为年满40周岁到64周岁人群。对于受益条件的限定，第一类人群的受益条件与德国比较相似，即需要持续6个月以上，经评定机构审核后满足失能条件即可享受介护保险给付。日本对第二类保险人增加了受益条件限定，当第二类保险人满足因身体老化而产生的特定的15种疾病所导致的身体或精神护理需求时，才能达到护理险保障标准。

2、管理体制

日本政府的介护保险管理体制是行政管理体制。日本厚生省为顶层设计指导部门，制定介护保险制度框架和相关政策。都道府和市町村分别负责具体的服务设施、人员供给和保费征缴管理和服务输送。受益人除了保险给付部分，还需要承担部分自付费用。

3、筹资机制

日本介护保险资金筹集遵循的原则是以政府为主、服务机构为辅、多种渠道并行，政府、社会以及个人共同承担筹资责任。除了受益者自身承担一部分外，其余资金由财政负担一半，保险费负担一半。日本介护保险制度所需资金来源于保险金和税金，其中税金部分来自中央和地方政府财政，三级政府分别占25%、12.5%和12.5%。保险金部分：已退休人群，即65岁及以上人群，保险金由自己负担;工作人群，即40—64岁人群，单位和个人共同缴纳保险金。

4、服务内容

日本护理保险可利用的服务分为护理服务和预防服务。经过护理或者援助需求认定后，根据评级状态，享受不同级别的服务，需要护理1—5级的享受护理服务，认定为“需要援助”1—2级的，享受预防服务。日本的养老护理服务包括居家服务、机构服务以及地区紧密结合型服务。居家服务等包括上门护理和机构日间照料，主要提供上门助洁、看护、日常照料、康复训练、疗养管理等，或者是前往机构接受日间照料或康复训练。机构服务主要针对护理等级3级以上的人群，或者具备特例入院的1—2级人群。地区紧密结合型服务主要目的是让处于援助以及护理需求的老年人，尽可能在居住地继续生活，为了达到此目的，由服务机构为老年人提供相应的护理服务，由市町村指定服务机构并进行监督。

（三）介护人才培养机制

日本护理人才缺口持续扩大，据厚生省预测，到2025年，日本护理人才缺口30万。日本的护理人才培养主要是通过两个体系，一是学校教育，二是专业资格考试。2006年，日本开设护理专业的学校多达500所，主要是培养社会福祉士和介护福祉士。经过学校专业培养，并通过资格考试，才能获得相应的资格认证。资金支持方面，护理专业学费较高，但是学生可以接受助学金，80%的学费有政府资助，只要毕业后从事介护工作满5年，就不需要返还政府借款。另外，很多护理机构会给获得介护福祉士资格的员工额外奖励。政策扶持方面，日本采取多种措施解决护理人才短缺的问题，如，改变留学生接受政策和外国人就业制度。外国人考取介护福祉士资格证书即可就业定居;给予接收外国研修生的养老护理机构每年每人23.5万日元的补助金等。

三、经验启示

一是建立多元化的筹资机制，政府和个人为主，社会为辅。从国外经验可以看出，即使高福利國家，制定长期护理保险制度时依然注重个人缴纳比例，因此未来全面推行长期护理险，可以根据各地区经济发展情况，确定个人缴纳比例。另外，凡是政府主导长期护理保险的国家，筹资方式均有财政补贴的身影，补贴程度直接取决于地区经济发展状况。

二是强执行，广覆盖。德国的长期护理保险基本是全公民覆盖，法律规定必须参加社会长期保险或者商业长期护理保险，对于被保险人的无业配偶、同居人或受抚养子女无须缴纳保费，随被保险人投保，因此德国长期护理保险参保率达到98%左右。但是从数据看，虽然几乎全民参保，但是享受保险待遇的多数是年龄65岁以上的老年人。日本的长期护理保险强制要求40岁以上的公民参保。

三是充分发挥政府主导作用，促进多元市场主体参与竞争。社会保险制度不排斥市场竞争，而是通过制定良好的制度，充分发挥政府和市场的双重作用。德国和日本在养老护理服务方面都是建立了多层次的服务体系，为了满足老年人的不同需求，提供不同的护理服务，形成居家、社区以及机构多种形式，医疗护理、日常生活照料、精神慰藉等多种服务内容相结合的养老护理服务体系。各国都是通过建立护理服务标准、规范护理服务机构等方式，引入多元市场主体，参与养老护理服务市场。

四是注重居家护理，强调家庭多方主体参与作用。不论是日本还是德国均以居家养老服务为基础，其倾向居家服务的政策导向，使居家服务的支出逐步上升，通过调整自付比例、提高机构审核标准等方面，控制机构服务比例。对于居家护理的非正式护理方面，德国和日本的做法不同，德国支持并立法鼓励居家护理，并可采取现金或者实物的保险给付方式，给与家人或亲朋好友非正式的居家护理更大的发展空间和支持力度。日本并没有通过保险给付的方式鼓励非正式照顾，但是日本非常注重家庭护理，日本以发挥家庭养老功能为目标制定的相关法律政策，强制性明确家庭和亲属的赡养义务和赡养关系。

五是注重专业养老服务人才队伍培养。首先是养老服务法制化。德国《护理保险法》和《护士执业法》是护理事业的基石，对护理的任务、职业标准、教育训练、护士的职业资格和权利、义务等方面都做了具体规定。其次是护理教育多元化。日本注重护理人员素质培养，重视人文素养培养，开设心理沟通技巧培养课程，引导护理人员培养良性发展。德国针对不同的教育层次采取相应的培养方式。另外，给予政策扶持，吸引更多人群加入养老护理队伍，如修改雇佣规定，引进外部劳工，鼓励全职妈妈加入护理队伍等。

（作者为国家发展改革委体管所副研究员）