黄斑水肿的微视野评估与视力的相关性研究

王卓实，林小琳，王 欢，夏 阳，徐 玲，何 伟

0引言

黄斑水肿(macular edema，ME)可以导致黄斑结构改变，视力下降，视物变形甚至致盲。年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，ARMD)，糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)和视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是引起黄斑水肿的常见原因。光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)可以客观地观察患者黄斑解剖结构的变化，但OCT属于客观检查，对于黄斑主观功能的评估具有一定的局限性，而主观视力检查信息量少，无法对黄斑视功能进行具体精细的评估[1-2]。随着微视野计的发明，临床上开始探索应用微视野计对ARMD患者黄斑功能进行主观评价[3-6]。然而，临床上对于其他类型黄斑水肿的主观功能评价，及其与视力改变的一致性研究还比较有限。MAIA(macular integrity assessment)是一种新型微视野计，能够实现眼底相与光敏感度重合定位，定量检测黄斑特定区域内平均光敏感度(mean sensitivity，MS)。本研究将MAIA微视野计与OCT检查结合，探讨在黄斑水肿患者中，MS及黄斑视网膜厚度(central retinal thickness,CRT)与BCVA的相关性。

1对象和方法

1.1对象所有入组患者来自于2018-05/08于沈阳何氏眼科医院就诊的黄斑水肿患者。共纳入黄斑水肿患者127例164眼，其中ARMD患者38例38眼，RVO患者43例43眼，DME患者46例83眼。入选标准：(1)临床诊断为ARMD、DME和RVO合并黄斑水肿的患者；其中糖尿病视网膜病变患者按照1984年中华医学会眼底病组制订糖尿病视网膜病变分类标准，选择分期为Ⅱ～Ⅲ期的患者入组；(2)患者FFA检查示晚期黄斑区荧光素积存可确诊有黄斑水肿；(3)眼底可见，未行白内障手术治疗；(4)年龄35～75岁，男女不限。排除标准：(1)屈光间质混浊影响观察；(2)合并其他影响视力的眼病；(3)眼外伤、视网膜脱离、有眼部手术史者；(4)高度近视患者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经沈阳何氏眼科医院伦理委员会批准。患者对本研究知情同意。

1.2方法对纳入患者进行如下检查：检查BCVA，采用ETDRS记分记录。裂隙灯行眼前节检査，散瞳后行眼底检查，均由相同医生完成。每位患者均行OCT(OCT-4000)黄斑检查，结果中选取中心区(距离黄斑中心凹1mm以内区域)及内环区(距离黄斑中心凹1～3mm的区域)作为研究对象，并将内环区分为4个象限，记为上方、颞侧、下方、鼻侧、中央(CRT上、CRT颞、CRT下、CRT鼻、CRT中)。所有操作由同一操作者完成检查。所有患者均用MAIA微视野计(CenterVue)行微视野检查，采用标准黄斑测试10°模式，刺激点数37个，分别距离黄斑中心凹1°、3°、5°，每圈12个刺激点，呈内中外三层同心圆状排列，刺激光标大小采用GoldmannⅢ号视标，最大光亮为1000asb，最小光亮0.25asb，分别对应视网膜光敏度的0db和36db。光标持续的时间为200ms,背景光为白色，亮度大小为4asb。然后对这37个点采用4-2算法的静态阈值检测模式，光标在各个检查的位置上以伪随机的次序完全随机出现。测试后记录受检眼黄斑视网膜每个刺激点光敏感度及总体平均光敏感度，与黄斑OCT检查结果相对应分为5个区，分别记为上方、颞侧、下方、鼻侧、中央区MS(MS上、MS颞、MS鼻、MS下、MS中)，并记录2°(P1)，4°(P2)固视率参照Sugawara等[7]的标准，将固视稳定性分为3个等级，固视稳定、固视相对不稳定，固视不稳定这3个级别。其中，固视稳定是指2°固视率大于75%；固视相对不稳定是指4°固视率大于75%；固视不稳定是指4°固视率小于75%。所有操作由同一操作者完成检查。

2结果

2.1黄斑水肿患者的MS和CRT与BCVA的相关性对所有黄斑水肿患者的MS和CRT与BCVA(62.42±13.46字母数)进行相关分析如表1所示,各象限MS及均值与BCVA均具有正相关性，并且固视率P1(66.24%±26.13%),P2(88.13%±14.60%)与BCVA也具有显著正相关性(r=0.339、0.320，均P<0.01)，而CRT与BCVA具有显著负相关。

表1 所有黄斑水肿患者的MS、CRT与BCVA的相关性分析

2.2不同疾病组中MS、CRT与BCVA的相关性将所有黄斑水肿患者按疾病种类分成4组，探讨在4种不同疾病组中，MS与BVCA，CRT与BCVA的相关性。

2.2.1 ARMD组患者MS、CRT与BCVA的相关性对ARMD组患者MS、CRT与BCVA(60.63±8.827字母数)相关性进行分析见表2，除颞侧MS与BCVA不相关外，余各分区MS及均值与BCVA具有正相关性，相关性的强度为：下方>鼻侧>中央>上方；固视率P1(50.76%±28.129%)、P2(81.55%±17.720%)、CRT与BCVA均不相关。

表2 年龄相关性黄斑变性患者MS、CRT与BCVA的相关性

2.2.2 DME组患者的MS、CRT与BCVA的相关性对DME组患者的MS、CRT与BCVA(64.02±15.464字母数)相关性进行分析见表3，MS与BCVA呈显著正相关关系(P<0.05)，相关性强度为上方>中央>颞侧>下方>鼻侧。P1(74.14%±21.29%)，P2(91.52%±11.50%)，各象限均值与BCVA具有正相关关系(P<0.01)。各分区CRT与BCVA具有显著负相关。

表3 糖尿病性黄斑水肿患者MS、CRT与BCVA的相关性分析

2.2.3 CRVO患者MS、CRT与BCVA的相关性对视网膜中央静脉阻塞(CRVO)患者MS、CRT与BCVA(60.13±15.556字母数)相关性进行分析见表4，各象限MS及均值与BCVA具有正相关性，P1(52.29%±33.25%)，P2(76.43%±23.30%)与MS具有正相关关系(r=0.930、0.921，P=0.002、0.003)。CRT与BCVA均不相关。

表4 视网膜中央静脉阻塞患者MS、CRT与BCVA的相关性分析

2.2.4 BRVO患者的MS、CRT与BCVA的相关性视网膜分支静脉阻塞(BRVO)患者依据颞上、颞下静脉阻塞范围分为两组，视网膜静脉颞上分支阻塞组记为颞上，视网膜静脉颞下分支阻塞组记为颞下，表5示MS和CRT与BCVA均不相关。

表5 视网膜静脉分支阻塞患者的MS、CRT与BCVA的相关性分析

3讨论

黄斑是视觉最敏锐的部位，黄斑水肿可导致不可逆的视功能损害，目前黄斑解剖结构检查，如OCT是通过分析解剖改变而间接推测黄斑的功能，而主观视力检查对于患者视功能的评估较为粗略，无法对黄斑视功能进行针对性地定量评估。MAIA微视野计是一种新型视功能检查设备，可以精确提供视网膜敏感度，固视点位置和稳定性的定量评价信息[8]，作为黄斑功能的主观评估方法有很大的优势。Michalsks等[9]的研究认为微视野MS是判断DME患者视力情况的最优指标之一。本次研究也显示在整体黄斑水肿患者中MS与BCVA具有正相关性,而在不同疾病分组中MS与BCVA的相关强度比较为CRVO>DME>ARMD，MS可以更为精确地做为黄斑功能评价的指标。但本次黄斑水肿患者中各组疾病分布比例不同，DME患者所占比重较大，结果可能存在偏差，因此我们分组分析了在不同疾病中微视野的评估情况。

ARMD患者视功能受损引起固视不稳、偏移等临床改变。Brown等研究发现固视稳定性差的患者视力也差[10]。微视野计在测量黄斑视网膜敏感度的同时，也能评估患者固视点的稳定性[11]，体现了微视野检查的优越性。关于ARMD患者黄斑厚度与视功能的研究较少[12-13],且临床上常出现视力与黄斑厚度不符的情况，本研究也显示ARMD患者CRT与BCVA不相关，而MS与BCVA具有正相关性，这也提示相对于OCT的解剖结构评估，微视野能够更好地评价黄斑的功能，显示出OCT无法检测到的功能改变，是黄斑功能评估的良好补充指标。本次各象限相关强度为下方>鼻侧>上方>颞侧,有研究[14-17]认为下方视网膜抵抗力较强，且偏心注视位于上方或下方视网膜的患者具有更快速的阅读能力，提示对患者进行视功能训练时，可以选择上方及下方视网膜作为偏心注视位置，这体现了微视野分析在视功能训练中的作用，对ARMD的随访及治疗评价具有重要意义。

有研究认为[18]，在非增殖期DME患者的CRT与视力具有相关性，增殖期与视力不相关，所以本研究选择Ⅱ～Ⅲ期的DR患者。在DME组和CRVO组结果显示MS与BCVA均具有显著的正相关性，这也与杨晓露等[17]研究结果相符。而这两组中CRT与BCVA则呈不相关或负相关。由结果可以推测，与ARMD复杂的病理改变不同，DME和CRVO黄斑水肿的病理改变以全黄斑区组织水肿为主，对于这种类型的黄斑水肿MS值与视力检查有很好的一致性，与OCT结合具有较好临床价值。有研究[18-20]发现BRVO患者的CRT与BCVA不具有相关性，在本研究中BRVO各组的研究结果显示MS、CRT与BCVA亦不具有规律的相关关系。为了验证微视野检测的普遍意义，因此本研究没有限制患者的病程，本研究中CRVO患者病程集中在患病1mo内，这可能与患者视力下降明显，积极就医有关，而BRVO视力下降较轻，患者病程多在5～12mo，变异较大。因此，我们考虑病程较长的BRVO患者通过未损伤的部分黄斑区域仍能维持较好的视力，但局部缺血的黄斑功能下降明显因此出现BCVA与MS背离的情况，这是本研究的局限，需要分析不同病程的病例进一步研究。

固视理论来源于视锥细胞分布的特征，视锥细胞决定视敏度,研究显示各种视神经及黄斑病变都伴有固视性质的改变，并认为固视性质能预测各种眼底损伤眼的矫正视敏度，本次结果显示DME及CRVO患眼BCVA与P1、P2具有正相关关系，这可能是因为黄斑水肿的出现，影响了中心凹及旁中心凹区域的解剖结构。而P1、P2正是1°，2°半径注视点占百分比的指标，与OCT黄斑解剖结果相一致[21-22]，相较视力而言，微视野计能够更准确地提供黄斑中心凹视功能改变程度的具体信息。

综上，本研究对不同疾病引起的黄斑水肿的MS、CRT与BCVA的相关性进行了分析，提示对于ARMD患者微视野可能比OCT更敏感地发现黄斑功能的变化，而在DME和CRVO中，微视野与OCT有较为一致的协同作用，而对于BRVO的患者，由于本研究病例异质性较大，需要进一步研究。微视野计作为一种主觉视功能评估方法可以与OCT协同对黄斑功能做出更好的评价。