前交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折治疗进展

吴仁森 喻德富

（安徽省第二人民医院骨一科，合肥 230041）

膝关节前交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折（tibial spine avulsion fractures,TSAFs）是一种临床上较为少见的关节内骨折，好发于骨骺尚未闭合的儿童和青少年[1]。有统计显示，每10 万儿童中有3 个会发生TSAFs，占全部儿童膝关节损伤的2%～5%[2,3]。随着交通事故伤和运动伤的增加，成人TSAFs的发生也有增加的趋势[4]。自Poncet 于1895 年首次提出TSAFs至今，已经有100 多年历史，关于TSAFs 的治疗原则和治疗方法也在不断更新，向着更好保留前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）功能的方向发展。本文就TSAFs治疗的最新进展作一综述，旨在探讨不同治疗方法的优缺点。

1 膝关节ACL胫骨附着点解剖学特征

膝关节ACL 的作用是防止胫骨过度前移，同时也可起到控制膝关节旋转、内翻、外翻的作用。ACL胫骨止点附着于髁间窝胫骨棘的前外侧，其基底位于胫骨近端前缘，前后是粗糙的凹面，称为髁间前窝和髁间后窝[5]。因为这一特殊结构使膝关节受到外伤时，ACL 不易从附着点处直接断裂，而多表现为韧带断裂或止点撕脱骨折。儿童因骨骼未发育成熟，ACL胫骨附着点未完全骨化，从而更易发生撕脱骨折。

2 诊断与分型

TSAFs患者一般有明确的外伤史，表现为患侧膝关节肿痛，不能负重，膝关节活动范围减小，尤其是伸直受限[6]。X 线片为诊断TSAFs 的基础辅助检查[7]。Meyers和McKeever[8]根据X线片的表现将TSAFs分为四型：Ⅰ型，骨折无移位或移位很小，仅胫骨棘前缘抬高；Ⅱ型，骨折移位明显，胫骨棘前三分之一到二分之一骨块撕脱抬起，骨块后缘与胫骨呈铰链样连接；ⅢA型，骨折块完全移位，但无旋转移位；ⅢB型，骨折块旋转移位。Zaricznyj[9]在此分型的基础上增加了Ⅳ型：骨折块完全移位并呈粉碎性骨折（图1）。Griffith等[10]认为25%的TSAFs为粉碎性骨折，CT检查可发现微小的骨折块，同时CT检查可评估骨折的粉碎程度，CT三维重建有助于明确骨折的分型。CT检查可为手术治疗TSAFs提供更多有用的信息，但并不是术前计划的首选检查。在TSAFs 中，MRI 检查可提供骨折移位情况、骨折周围伴随损伤及前交叉韧带的损伤情况等信息[11]。Shea[12]等发现90%的TSAFs患者在MRI上显示伴有软骨下骨挫伤，40%伴有半月板撕裂。Mitchell等[13]也发现在TSAFs 患者中，MRI 检查显示29%的Ⅱ型骨折伴有半月板损伤，48%的Ⅲ型骨折患者伴有半月板损伤。同时，关节镜检查作为诊断TSAFs 的“金标准”，也可发现潜在的软骨损伤和半月板损伤。

图1 Meyers-McKeever-Zaricznyj前交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折分型[9]

3 治疗方法

3.1 保守治疗

对于骨折没有移位或移位很小的Ⅰ型骨折及部分Ⅱ型骨折，可用石膏或夹板固定6～12周治疗[2,3,14]。制动的方式目前存在一定争议，有学者认为，膝关节完全伸直位或过伸位制动时，可利用股骨髁压住骨折片，也有人主张膝关节屈曲20°固定，因为这个角度属于ACL的功能位[2,3]。非手术治疗对儿童TSAFsⅠ型骨折有较好的疗效，伸直位的长腿石膏固定是儿童患者的首选治疗方法[15,16]。Edmonds等[17]通过研究发现，在经过保守治疗后仍需手术治疗的TSAFs患儿的骨折平均移位为6.7 mm。有学者认为，当骨折移位≤5 mm时，可采用保守治疗；对于骨折移位较大的患者，保守治疗的效果并不令人满意。Bogunovic 等[18]通过一项系统综述分析发现，在伴有骨折移位的TSAFs患者中70%的非手术患者出现膝关节不稳症状，而接受手术治疗的仅有14%的患者会出现膝关节不稳，同时他们还发现非手术患者ACL重建率也较高。Gans等[19]也认为，在伴有明显骨折移位的TSAFs患者中，保守治疗比手术治疗更容易出现骨折不愈合、膝关节不稳等症状。

3.2 手术治疗

治疗TSAFs的手术方式有很多种，具体需要结合患者胫骨棘突骨折的移位、粉碎程度，以及周围软组织损伤情况。对于闭合复位失败的Ⅱ型骨折及Ⅲ型、Ⅳ型骨折应采用手术治疗[3,14,20]。传统的手术方式为切开复位内固定，内固定材料包括空心螺钉和普通螺钉，且都能取得良好的治疗效果[21]。但是传统的手术方式有诸多缺点，手术创伤较大，术后住院时间长，术中难以发现半月板损伤的情况，以及需要二次手术取出内固定装置等。随着医疗技术的发展，微创技术越来越受重视，关节镜技术在诊断、治疗膝关节创伤方面受到骨科医师们的重视。相对于传统切开手术，关节镜手术创伤小，在充分探查膝关节内结构同时，还可减少对关节内结构的损伤；关节镜技术可发现并治疗创伤引起的软骨、半月板及韧带等损伤[14]。

关节镜技术治疗TSAFs的方法包括U形钉、可吸收螺钉、金属螺钉、不可吸收线及金属钢丝等[22-24]。Brunner等[25]认为一种有效的固定方法至少可以承受300～450 N 的力。关节镜手术中，使用不可吸收线缝合和螺钉固定是临床上较常用的固定方法[26-28]。

关节镜下螺钉固定治疗TSAFs是一种安全、有效且并发症较少的手术方式。Shin等[29]随访27例接受关节镜下空心螺钉治疗的TSAFs患者，平均随访3.9年，平均Lysholm评分95分。虽然空心螺钉固定取得了良好的临床效果，但在随访中也发现了各种并发症，如膝关节不稳，膝关节屈曲受限，以及钉帽撞击髁间窝等。Reynders 等[30]在分析26 例接受空心螺钉固定的TSAFs 患者后发现，有4例患者出现了膝关节髁间窝撞击现象，其中2例需要进行ACL重建术。金属螺钉对骨折块较大的TSAFs患者有较好的固定作用，对粉碎性骨折的效果较差，甚至可导致骨折片进一步粉碎和移位，同时还可能造成骺板损伤影响患肢生长[14,31]。

坚强的缝合技术可预防术后膝关节僵硬、骨不连、韧带松弛等并发症[32]。关节镜缝合技术被广泛用于肩关节损伤修复，骨科医师借助肩关节缝合技巧、经验及材料来治疗TSAFs，带线缝合锚钉为常用的材料之一[33-35]。Huang 等[36]研究36 例TSAFs 患者（Ⅱ型骨折6例，Ⅲ型骨折16例，Ⅳ型骨折14例）发现，使用关节镜下缝合（5 号Ethibond 线）治疗后，患者膝关节功能均获得较好恢复。王靖等[37]对16 例TSAFs 患者采用关节镜下Ultrabraid 缝线缝合治疗，随访6～18个月（平均10 个月），患者临床疗效满意。使用可吸收线缝合治疗也可取得很好的疗效，Verdano 等[38]对21例使用可吸收线缝合治疗的TSAFs 患者进行长达2年的随访，并未出现并发症。缝合固定技术虽然术后愈后较好，但为了更好的固定，手术中会涉及多个骨道的过线，以及为防止骨块前缘翘起、较小骨块松脱，常使用“8”字缝合法，因此缝合手术的难度系数也较高[26,27]。

关于螺钉和缝合治疗TSAFs的文献报道有很多，在2种治疗方法的选择上尚存争议[23]。Gans等[19]通过对比接受缝合固定和螺钉固定治疗的TSAFs患者，发现两组患者的膝关节活动度、关节纤维化及关节稳定性对比无差异；不同的是螺钉固定组膝关节活动度稍减退，而缝合组的关节纤维化稍高，但是均无统计学意义。Bong 等[39]通过对尸体研究，发现3 根2 号FiberWire缝线经胫骨骨道固定比单枚带垫片空心松质骨螺钉经骨块固定生物力学强度更高。另一项尸体研究[40]，也显示缝合固定比螺钉固定的生物力学强度高，尤其是缝合锚钉技术。与之相反，Tsukada等[41]通过尸体研究认为，螺钉固定强度优于缝线固定。但是综合文献来看，螺钉固定存在骨骺损伤、导致骨折块碎裂、切割韧带、需二次手术取出内固定及生物力学强度相对较差等缺点[32,38,42]。

4 术后康复

膝关节活动度减低、关节僵硬、关节纤维化、骨折不愈合等是TSAFs 常见并发症。适当的康复治疗对患者膝关节功能恢复尤其重要，无论是保守治疗是接受手术治疗的患者。早期行膝关节活动度的锻炼是十分必要的，术后早期行膝关节活动范围锻炼的患者更易恢复到术前活动水平[22,17，43,44]。Patel 等[42]研究发现，TSAFs 术后4周内开始行膝关节活动度的锻炼可加速患者康复，并且会将患膝纤维化的风险降低12倍。但是，早期过度的膝关节屈曲运动，可能影响骨折愈合[45]。一般情况下，TSAFs术后的患者应该固定膝关节保持在0°位，最好使用铰链支具，进而方便患者后期康复训练。术后第1 天开始的康复运动包括加强股四头肌收缩，直腿抬高，踝泵运动；术后3～5 d可开始膝关节被动活动，TSAFs术后关节活动度康复训练可参照ACL重建康复训练计划。术后前4周扶拐，患肢逐渐负重，术后6周开始全负重，也有人认为术后第1天即可开始负重[2，6]。术后6周，当患者患肢可完全自由伸展时，应该去除支具。术后3个月，开始做直线慢跑运动，术后4个月开始，逐渐恢复膝关节旋转运动。康复训练期间，患肢定期X线检查有助于判断骨折愈合情况，对粉碎性骨折、内固定欠牢固的患者，应该酌情延长康复训练时间。

5 展望

TSAFs是与ACL相关的骨折，X线平片可以作为首选的辅助检查方式，MRI检查有更高的敏感性和特异度，同时，MRI能够评估软组织损伤程度，从而为患者制定更好的治疗方案。关节镜技术的发展推动了TSAFs诊断和治疗的进程，为TSAFs的治疗提供了更多的选择方案。但是在内固定材料及固定方法的选择方面尚无统一定论。虽然目前文献报道螺钉固定和缝线均能达到较强的骨折固定目的，但是对于螺钉固定的并发症、粉碎性骨折的处理等问题的相关研究并不多。部分报道显示缝线固定优于螺钉固定，但是缝线的强度受限于缝线的种类和缝线的股数。根据TSAFs患者年龄、骨折类型、骨折块大小等个体化原则选择治疗方式，无疑是最好的。无论是保守治疗还是手术治疗，康复治疗都是TSAFs患者不可或缺的一个部分，康复治疗应该及早进行，同时康复治疗也是一个长期过程，直至患者完全恢复膝关节功能。总之，良好的愈后取决于合适的治疗方案和适当的康复方法。