游离桡动脉掌浅支皮瓣修复手指近指间关节严重屈曲挛缩畸形

张航 曾福俊 蒋国华 刁杰 刘渝川 刘亚平 唐林俊

[摘要]目的：探讨应用游离桡动脉掌浅支皮瓣修复手指近指间关节屈曲挛缩畸形临床疗效。方法：2017年2月-2019年2月，对7例手指近指间关节屈曲挛缩瘢痕患者进行松解，并将近指间关节固定于伸直位，同时采用游离桡动脉掌浅支皮瓣覆盖创面。术后3周拆去内固定开始功能锻炼。结果：术后随访6～19个月，腕部供区外观影响小，皮瓣柔软，手指近指间关节活动依据TAM标准，5例优，2例良。结论：游离桡动脉掌浅支皮瓣修复手指近指间关节屈曲挛缩畸形可获得满意的功能及外形，是一种较好的临床治疗方法。

[关键词]桡动脉掌浅支;手指畸形;屈曲挛缩;游离皮瓣;软组织缺损;缺损修复

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）07-0065-03

Abstract： Objective  To evaluate the surgical technique and clinical effect of applying free superficial palmar branch flap of radial artery for flexion contracture deformity of finger interphalangeal joint. Methods  From February 2017 to  February 2019， 7 cases of flexion contracture scar of finger proximal interphalangeal joint were released， and the proximal interphalangeal joint was fixed in the straight position. At the same time， superficial palmar branch flap of radial artery was used to cover the wound. Three weeks after operation， the internal fixation was removed and functional exercise was started. Results  The patients were followed up for 6 to 19 months. The superficial palmar branch flap of radial artery of 7 patients survived well after operation. Follow-up patients had little effect on the appearance of the donor area of wrist， soft flap， finger function and shape recovered well. According to TAM standard， 5 cases were excellent and 2 cases were good. Conclusion  Free superficial palmar branch flap of radial artery for the repair of flexion contracture deformity of finger interphalangeal joint can obtain satisfactory function and shape. It is a better method for the treatment of skin defect in finger joint.

Key words： superficial palmar branch of radial artery; fingers deformities; flexion contracture; free flap; soft tissue defect; defect repair

手外伤后导致手指瘢痕挛缩并不少见，通过合理的伸屈手指锻炼可以改善临床症状。但是严重者可导致掌指关节或指间关节严重屈曲畸形，手指无法伸直，关节呈半脱位或全脱位状态，严重影响手指功能和手部美观[1]。长期手指瘢痕挛缩屈曲畸形会导致手指肌腱、韧带、神经及血管缩短，应早期接受矫形治疗[2]。对于松解术后继发的皮肤缺损创面，传统采用腹部皮瓣修复、全厚皮片修复[3];但腹部皮瓣时间长需要二次断蒂，全厚皮片移植术后会有不同程度继发挛缩，且不能覆蓋肌腱、骨关节外露创面。2017年2月-2019年2月，笔者科室应用游离桡动脉掌浅支皮瓣修复手指近指间关节屈曲挛缩畸形7例，均为外伤导致的手指严重屈曲挛缩畸形患者，松解术后此法修复皮肤软组织缺损，获得满意疗效。报道如下。

1  临床资料

1.1 一般资料：本组男5例，女2例;年龄17～39岁，平均30.4岁;初次致伤原因：电锯伤4例，爆炸伤1例，挤压伤2例;外伤术后至本次入院时间为7～24个月，平均12.4个月。受伤手指：食指2例，中指2例，环指3例。7例患者均为近节指间关节掌侧皮肤屈曲挛缩畸形。根据Stern等[4]的手指近节指间关节挛缩分型标准，本组均为Ⅲ型。近节指间关节最大伸直负角度为85°～100°。合并屈肌腱粘连2例。近指间关节经矫形松解术后均伴有不同程度肌腱、关节囊韧带、血管、神经外露，软组织缺损面积3.1cm×1.0cm～3.8cm×2.8cm。

1.2 手术方法

1.2.1 手指屈曲挛缩松解：患者仰卧位，实施臂丛麻醉，在手指近节掌面关节水平瘢痕处横行切开皮肤直至屈肌腱鞘，靠近近指间关节水平“Z”行切开增加1～3条斜向侧方切口，松解近手指指间关节，必要时切断屈指浅肌腱止点处腱性组织，有肌腱粘连者一并松解。注意保护手指的神经及指动脉，逐渐伸直近指间关节至满意程度。松止血带，观察患指血液循环，以手指血管紧张度为标准调整近指间关节伸直角度，0.8mm克氏针贯穿关节固定。样布测量手指创面大小和形状，备用。

1.2.2 创面准备与皮瓣设计：手指掌侧近端寻找伤侧指动脉或一条指动脉，术中通过Allen实验证实血管可用且不影响手指远端循环，标记血管需要切取长度。松止血带在手指背面近节肉眼观察皮下静脉位置，选取合适的静脉皮下切开标记备用。以腕掌侧舟骨结节到桡动脉搏动最明显处连线为轴线，按测量样布大小及外形于腕横纹部靠桡侧设计皮瓣，顺便标记穿过皮瓣的表浅静脉。

1.2.3 皮瓣的切取与移植：于皮瓣近端桡侧缘切开，逐层分离皮下组织，显露桡动脉。通过桡动脉追踪到桡动脉掌浅支起点，分离出桡动脉掌浅支及伴行静脉注意保护。皮瓣周边逐渐切开，结扎不必要的皮下静脉，有时可见到明显的皮神经穿入，一并带入。解剖至仅剩血管蒂时松止血带，观察皮瓣红润，毛细血管反应良好，断开皮瓣蒂部移至手指受屈。腕部供区稍屈腕无张力缝合。皮瓣移至受区，皮瓣周缘简单固定几针。显微镜下将桡动脉掌浅支与备用指动脉吻合，伴行静脉及皮下静脉与指背静脉吻合，动、静脉比例最好为1：2。将皮瓣神经与指神经端侧吻合。皮瓣下常规放置引流。本组皮瓣切取范围3.3cm×1.2cm～4.0cm×3.0cm。

1.3 术后处理：术后常规使用抗凝、预防感染、抗血管痉挛及对症治疗，卧床1周，石膏托固定手腕于屈曲30°、手休息位2周。保持室温于25℃左右，术后严密观察皮瓣血供，及时发现并处理血循危象，术后2周拆线出院。术后3周门诊拆去克氏针，开始关节功能锻炼。定期随访指导患者功能锻炼，观察皮瓣存活、外观及供区恢复情况。手指活动度按照TAM评定标准进行评定。

2  结果

本组共7例患者7块皮瓣，伤口均一期愈合，皮瓣存活良好，期间未发生血管危象。7例患者获随访6～19个月，平均随访11个月，手指屈曲畸形矫正，外形良好;皮瓣质地柔软，弹性好，不臃肿，手腕供区遗留线性瘢痕，手腕活动无影响。手指活动度按照TAM评定标准，优5例，良2例。

3  典型病例

女性，17岁。因“左中指外伤后屈曲挛缩2年”入院。诊断：左中指近节外伤后关节严重屈曲挛缩。左中指屈曲于90°位，主被动活动度10°。术中横行切开松解中指挛缩瘢痕，并将切口向手指侧方延长，松解至手指基本伸直。松止血带后依据手指血运调整近指间关节位置满意，克氏针贯穿内固定近指间关节。样布测量中指创面3.1cm×1.0cm，在同侧腕横纹处设计桡动脉掌浅支皮瓣，面积3.3cm×1.2cm，皮瓣携带少许深筋膜组织。完全游离皮瓣后，游离移植于中指受区。桡动脉掌浅支与中指桡侧指动脉吻合，伴行静脉及一条皮下静脉与近节指背静脉吻合，皮神经与桡侧指神经端侧吻合。术后皮瓣顺利成活，创面一期愈合。术后随访6个月，左中指遗留10°尺偏畸形，主被动屈曲活动度达正常范围。左腕掌侧遗留线性瘢痕，不影响手腕活动。见图1～7。

4  讨论

手指严重屈曲挛缩通常主张早期矫形手术，皮肤缺损处予以游离皮片植皮[3，5]，但是深层组织需要皮瓣修复。费小轩等[6]采用邻指皮瓣修复手指矫形后深层组织暴露，需要二次断蒂手术。冯仕明等[7]利用指动脉岛状皮瓣覆盖深层组织创面同时桥接指动脉，获得成功，但是健康手指供区牺牲一条主要动脉。孙文海等[8]利用足部游离组织瓣修复手指畸形矫正后缺损，取得良好效果，但是需要精准的手术设计且供区不能直接闭合，需要另外植皮覆盖。桡动脉掌浅支皮瓣可覆盖外露骨关节、肌腱等组织，供区可一期闭合。

4.1 桡动脉掌浅支皮瓣的解剖：Kamei等[9]1993年首先报道桡动脉掌浅支皮瓣游离移植手指掌侧皮肤缺损，国内学者[10]研究发现腕部桡动脉掌浅支恒定出现，桡动脉掌浅支于桡骨茎突掌尺侧自桡动脉发出，其直径平均1.2mm，向鱼际肌走行。据此可设计切取逆行岛状皮瓣或者Flow-through方式桥接手指血管，根据实际需要吻合桡动脉掌浅支远端血管。皮瓣有桡动脉掌浅支伴行静脉及皮下静脉两套回流系统。如若发现伴行静脉太细或蒂部太短不可吻合时，可选用腕部掌侧浅表静脉，静脉可切取长度达3～5cm，足够满足皮瓣的静脉回流。该皮瓣可携带桡神经浅支、正中神经掌皮支，以携带正中神经掌皮支的效果最佳[11]。此为皮瓣切取的解剖学基础。

4.2 桡动脉掌浅支皮瓣的优点与缺点：优点：①皮瓣薄，质地与手指皮肤相近，不需修薄;同全厚植皮相比，可覆盖肌腱、骨质外露创面;②同邻指皮瓣相比，不损伤手指主要血管，不影响健康手指功能及血运;③可携带正中神经掌皮支重建皮瓣感觉，可同时修复手指各部位皮肤缺损，包括近节掌、背侧及侧方皮肤较大面积缺损;④供区隐蔽，无需植皮，术后腕部供区直接闭合，不影响美观。

该皮瓣缺点是血管蒂短、游离移植对术者有一定顯微外科血管吻合技术要求，带正中神经移植时可能导致手掌心2cm×1cm感觉障碍，该皮瓣的最大切取面积宽度受限，不宜超过2.5～3.0cm[11]，以免影响腕关节活动。

4.3 手术要点及注意事项：手指屈曲挛缩松解矫形通过弯曲克氏针以调节最佳关节固定角度，指间关节伸直应以不影响手指血运为标准，不可盲目追求完全伸直。通过术后功能锻炼，患指可逐渐伸直。皮瓣血管蒂细小，注意轻柔操作，必要时应在显微镜下解剖，另外术前应考虑皮瓣血管变异可能。

[参考文献]

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[7]冯仕明，高顺红，陈超，等.指动脉顺行岛状皮瓣修复再植术后指间关节严重屈曲挛缩畸形并动脉缺损[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（7）：889-890.

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[11]郑大伟，黎章灿，许立，等.桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣在手指创面修复中的应用[J].中国美容医学，2014，23（4）：263-266.

[收稿日期]2019-11-25

本文引用格式：张航，曾福俊，蒋国华，等.游离桡动脉掌浅支皮瓣修复手指近指间关节严重屈曲挛缩畸形[J].中国美容医学，2020，29（7）：65-67.