新型冠状病毒肺炎期间肺癌患者的临床管理策略

杨丽 方呈祥 熊英友 郑晗 张微

摘要：新型冠状病毒肺炎疫情期间肺癌患者的常规诊疗流程受到一定的影响，患者心理应激反应突出，临床医生需高度重视。本文就疫情下肺癌患者面临的相关风险，探讨肺癌患者的临床管理措施，建立相关的诊治流程与管理策略，旨在保障医疗安全，减少医务人员医源性感染风险，为肺癌患者的临床诊治策略提供参考。

关键词：肺癌患者;心理应激反应;防护管理

中图分类号：R197                                  文献标识码：B                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.061

文章编号：1006-1959（2020）13-0187-03

Clinical Management Strategies of Patients with Lung Cancer During Novel Coronavirus Pneumonia

YANG Li，FANG Cheng-xiang，XIONG Ying-you，ZHENG Han，ZHANG Wei

（Department of Oncology，Minda Hospital，Hubei Minzu University，Enshi 445000，Hubei，China）

Abstract：The routine diagnosis and treatment process of lung cancer patients during the outbreak of novel coronavirus pneumonia has been affected to some extent. The patients' psychological stress response is outstanding， and clinicians need to attach great importance. This article discusses the clinical management measures of lung cancer patients under the epidemic， discusses the clinical management measures of lung cancer patients， establishes related diagnosis and treatment processes and management strategies， aims to ensure medical safety， reduce the risk of iatrogenic infections by medical staff， and provide clinical diagnosis and treatment strategies for lung cancer patients for reference.

Key words：Lung cancer patients;Psychological stress response;Protective management

2019年12月底，湖北武汉相继发生多例不明原因急性感染性肺炎病例，经病毒分离与基因检测等实验室手段证实病原体为2019新型冠状病毒（2019-nCov）[1-3]。此次疫情传播速度快、波及范围广、防控难度巨大，世界卫生组织（WHO）已将新型冠状病毒肺炎感染纳为国际公共卫生紧急事件（PHE-IC）[4]。世界范围内已紧急展开疫情防控工作，我国国家卫生健康委员会已更新新冠肺炎诊疗方案至第七版，可见新冠肺炎疫情严重局势不容小觑。疫情期间，许多患者的常规诊疗流程受到影响，尤其是癌癥患者承受了比普通患者更多的心理和生理压力。肺癌是目前世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，肺癌患者必须得到尽早的诊断和规范化治疗才能改善其不良预后[5]。部分肺癌患者治疗史复杂，恶性肿瘤引起全身免疫抑制状态使患者感染新冠肺炎的风险较普通患者增加，一旦感染病情进展快、症状危重、预后差，因而肺癌患者的心理状态与治疗现状需要临床医生的高度重视[6]。本文主要分析我院疫情防控工作期间肺癌患者的精细化和个体化管理策略，旨在保障临床救治工作有序进行，最大程度降低疫情对肿瘤治疗造成的影响。

1疫情下肺癌患者面临的风险

1.1肺癌患者的心理状态  对于大多数恶性肿瘤患者而言，定期来院复查、行规范化的化学治疗都是必须的。然而，新冠肺炎疫情期间由于受到出行限制，加之院感防控工作的需要及有限的医疗资源，限制了患者的就医。居家隔离的肺癌患者稍有咳嗽、发热、胸闷、喘息等症状就开始紧张、恐惧、焦虑、多疑、担心肿瘤进展，害怕身体会因肿瘤导致抵抗力下降而感染新冠肺炎。过度的恐慌使得患者失眠、多梦、食欲下降，在多次与医院联系得不到住院治疗的情况下，上述一系列的心理应激反应会诱发心跳加快、血压升高、消化性溃疡、肠易激、内分泌失调等心身疾病和心理障碍。有研究证实，应激的生理和心理是同时发生的，塞里的一般综合适应征主要涉及神经-内分泌-免疫系统，如果不及时调整、干预，持续状态下的心理问题极易使机体进入疲惫阶段，诱发疾病的发生甚至促进肿瘤的形成与复发[7]。同时，患者由于长期的抗肿瘤治疗极易产生生理的不适，长期居家缺乏交流、存在感降低、周边的事物无法转移注意力时，又无形增加了挫败感、孤寂与抑郁的情绪，极易对生活失去信心，甚至产生轻生的念头[8]。疫情防控期间，各地区均有患者跳楼、口服农药、煤气中毒等过激行为的报道，无疑增加了疫情防控工作的难度和压力。

1.2肺癌合并新冠肺炎的特征  新冠肺炎人群普遍易感，老年和合并慢性基础疾病的患者居多，而癌症患者在这部分人群中显得尤为特殊。调查显示[9]，在72314例（含疑似、确诊及临床诊断病例）新冠肺炎患者中，有107例（约0.5%）为癌症患者，其中死亡病例6例（1.5%），粗死亡率約为5.6%，高于整体人群粗病死率（2.3%），病死率密度为0.036。Zhu WJ等[10]研究显示，8例提示肺内新发浸润性病灶的新冠肺炎患者中5例（3.6%）以肺内磨玻璃影为主要表现。数据显示[11]，截止2020年1月31日，我国1590例新冠肺炎患者中，18例（1%）患有癌症病史，高出我国总人口的癌症发病率（0.29%），其中5例是肺癌患者（28%），且肺癌患者平均年龄较大（63.1岁），多伴有吸烟史（22%），因而癌症患者发生新冠肺炎时发生严重事件的风险（39%）显著高于非癌症患者（8%）。主要因为肺癌患者经历手术、放化疗后其肺功能普遍弱于普通人群，且常常合并支气管扩张、支气管狭窄、肺纤维化等基础疾病，感染新冠肺炎后病情往往进展迅速，发展成为重症、危重症的可能性极大。

1.3肺癌免疫相关不良事件合并新冠肺炎  肺癌患者发生免疫相关性肺炎主要由于临床免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICI）等的使用，即程序性细胞死亡因子-1（programmed cell death-1，PD-1）及其程序性细胞死亡因子配体-1（programmed cell death-ligand 1，PD-1）抑制剂，以及细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（Cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）抑制剂等，其发生率约为13%～17%[12]。免疫检查点靶向治疗的原理即为调动T细胞的活性达到杀伤肿瘤细胞的目的，但T细胞过度活化也可与正常组织表面的抗原产生免疫应答，从而损伤正常组织细胞[13]。同时，此类药物的刺激还可导致机体多种细胞因子迅速大量产生，如白介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）、集落刺激因子（CSFs）和趋化因子（chemokines）等，促炎因子激活更多免疫细胞分泌更多细胞因子形成正反馈循环，极易引起患者出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）和多器官功能衰竭（MOF）[14]。

新型冠状病毒肺炎感染后，与肺癌免疫相关不良事件类似，人体免疫系统产生过度反应，大量细胞因子释放入血产生“炎症风暴”，攻击病毒的同时对机体自身造成严重伤害。国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第七版）[15]新增了组织器官病理改变的相关内容：肺脏呈不同程度的实变;肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成;Ⅱ型肺泡上皮细胞显著增生，部分脱落，电镜下支气管黏膜上皮和II型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒;肺组织灶性出血、坏死，可见出血性梗死等，部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化等。有研究报道，新型冠状病毒通过血管紧张素转化酶-Ⅱ（angiotensin converting enzyme-2，ACE2）细胞受体与正常组织细胞（如人体Ⅰ型肺泡、Ⅱ型肺泡、支气管上皮、血管内皮细胞和消化道细胞等）表达的ACE-Ⅱ结合，释放大量细胞因子，启动“炎症风暴”对肺、心脏、肾脏等重要器官造成重大损伤，组织间隙水肿加重，出现感染性休克等，这是新冠肺炎感染者从轻症向重症和危重症转换的一个重要节点，同时也是部分新冠肺炎患者合并消化道症状的重要原因之一[16]。

2疫情下肺癌患者的临床防护对策

2.1心理康复指导  灾难打击对于恶性肿瘤患者的应激反应都会引起患者不同程度的情绪波动、生理反应、认知障碍和行为异常[17]。加拿大心理学家汉斯薛利研究指出，一个有机体必须寻求他的平稳或稳定，从而维持或恢复其完整和安宁[18]。因而，肿瘤科临床医护人员尤其需要关注疫情下肺癌患者的心理变化，及时进行干预，具体措施如下：①电话随访，按时打电话咨询患者身体健康状况，对患者的疑虑做出合理的解释并给予安慰和鼓励，为患者安排好下次来院复诊的流程，同时做好健康知识宣教，尤其是新冠肺炎的防护措施，降低患者的恐慌感;②开通互联网诊疗服务，通过“微医生”APP等网络平台，使用“在线就诊”功能免费为患者答疑解惑，查看抽血结果及CT影像报告，开具口服药物、线下配送、全国邮寄等，缓解患者的焦虑情绪;③建立“微信互助群”，向患者推送微信公众号，播放相关视频，发放宣传资料等帮助普及癌症康复训练与预防新冠肺炎的防护知识等，病友还可通过群聊彼此沟通、互帮互助，开阔视野，打开心结;④开设新冠肺炎疫情心理咨询热线，通过心理咨询平台为患者提供心理咨询服务，宣传正念减压法、增设心理测评、调查问卷等活动对高危人群进行筛查;⑤走基层、送温暖，医护人院组成医疗小分队进入社区，为患者提供基本健康查体服务，指导癌症患者的饮食管理、自觉渐进性肌肉放松训练等，树立抗疫信心。

2.2早期鉴别肺癌与新冠肺炎  对于肺癌与新冠肺炎患者的鉴别，首要的是区分初治未确诊肺癌患者与已治确诊肺癌出现新发病灶或放射治疗后合并副反应的患者。新冠肺炎胸部影像学典型的表现为：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。既往接受过放化疗的肺癌患者，胸部CT出现弥漫性磨玻璃密度影（GGO）、结节或实变影以及间质性改变时除了考虑肿瘤进展外，还应考虑药物相关肺损伤以及放射性肺炎的发生。化疗药物导致的肺损伤、间质性肺炎发生率约10%，这类患者的实验室检查多无特异性[19]。因而，以往确诊过肺癌的患者，结合其流行病学史、临床症状、胸部CT表现、血常规及核酸检测结果等，不难排除是单纯肿瘤进展还是合并感染新冠肺炎。

初治未确诊肺癌的患者肺内新发的GGO需引起临床医生的高度重视。若就诊患者伴有呼吸道症状，医生需仔细阅读患者胸部CT，询问流行病学史并进行抽血检测排除新冠肺炎，还可筛查肺部肿瘤相关标志物辅助诊断，同时还应留下患者的联系方式，定期电话随访。由于肺内GGO通常发展较缓慢，可建议患者3～6个月来院复诊，对于直径小于1 cm的GGO可半年后门诊复查[20]，也可结合肿瘤科医师临床经验、GGO的大小、实性成分、肺癌患者高危因素等，为患者做好解释工作、待疫情结束后安排相应的诊疗计划，如全身正电子发射断层扫描（PET-CT）、经皮肺内GGO穿刺活检术或早期切除手术等。

对于肺部感染性疾病的鉴别，还应兼顾考虑其他呼吸道病毒或细菌感染，如流感病毒、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、腺病毒、结核分枝杆菌等。不同病毒科与细菌感染后的肺部影像学特征表现不一，RSV感染患者胸片可见肺门周围线样阴影、支气管壁增厚、斑片状实变影和空气潴留，高分辨率CT（HRCT）可表现为斑片状GGO和间质增厚;流感病毒感染CT可见多灶性、斑片状含气实变影和GGO影;腺病毒感染以双侧多灶GGO伴斑片状实变影为主等。肿瘤患者在免疫缺陷的情况下合并感染呼吸道病毒的风险极高，完全通过影像学的鉴别往往有一定困难，对于各种呼吸道病毒的感染都应尽快通过病原学或血清学检测获得临床诊断。

2.3制定肺癌患者诊疗计划  肺癌患者出现发热、咳嗽加重、咽痛等呼吸道症状时需及时于当地发热门诊就诊，充分排查新冠肺炎的风险，包括胸部CT、血常规、C反应蛋白（CRP）等的检测，对于可疑患者还需进一步性核酸或血清学抗体检测。疑似新冠肺炎或确诊患者的诊断均需根据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第七版）规定[15]的相关内容严格执行，对于诊疗方案中新增的部分内容应高度重视。根据国家卫生防疫指挥部的总体要求，我院就普通患者的诊疗工作做了详细部署，图1为我院肺癌患者的就诊流程示意图，不同类型肺癌患者处理流程有所不同，均在保障医患双方安全的前提下确保肺癌患者收治工作稳定有序。

符合入院标准的非手术肺癌患者，首先在门诊预检分诊处检测体温、填写新冠肺炎筛查表;无发热症状者进入肿瘤科门诊后，门诊首诊医师应详细询问流行病学史，并开具新冠肺炎筛查项目（血常规、新型冠状病毒抗体、肺部CT）;如患者门诊筛查无流行病學史且血常规正常、肺部检查正常，可直接收治到普通病室，普通病室最多只能收治3人，且科室在病区一端设置缓冲病室至少3间，患者陪护最多1人，且入院前必须进行新冠肺炎基本筛查;若检查发现疑似病例者，立即启动院内专家会诊，患者进入缓冲病区单间隔离，遵循“立即隔离、妥善处置、及时转诊”原则，及时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大，同时备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品，满足疑似患者就地隔离和治疗的需要;专家会诊意见排除新冠肺炎后，可转入普通病房;专家会诊和再次进行新冠肺炎筛查（核酸检测等）确诊为新冠肺炎后，负压救护车专人送至定点医疗机构隔离治疗。说明：①确需限期手术者，限期内做好新冠筛查;②复诊和需简单自行操作处理的患者，可使用远程网络指导协助完成，在不影响病情与安全的前提下尽量延长复诊期限;③有口服化疗药物指征或驱动基因检测阳性者，可指导患者口服相关药物居家治疗，尽量减少医院暴露;④抗肿瘤治疗患者常规每2个治疗周期复查，因疫情管控，推迟1～2周可以被允许，或建议患者就近医院复诊，减少住院时间及次数;⑤对于肺癌ICI引发的免疫相关性肺炎患者，应立即启动专家会诊，必要时停止用药、采用糖皮质激素治疗，对于合并新冠肺炎者抗病毒治疗同时预防继发细菌或真菌感染，丙种球蛋白增加免疫力，病情严重者还应积极采用机械通气、血液净化以及体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗等[21]。

对于新冠肺炎疫情期间肺癌患者的收治工作，各地区医院应结合当地实际，在保障医患健康安全、节约医疗资源的前提下最大限度地满足患者的就医需求，优先满足急危重症的救治，做好预检分诊、设置好缓冲病区，避免入院患者无法安置、急救病人救治延误的发生;同时，医务人员应牢记医院应急处置救治流程，加强应对突发公共卫生事件的能力，落实好疫情防控期间的各大政策。

综上所述，肺癌患者心理障碍突出，免疫力低下，感染新冠肺炎后出现心理应激反应以及急性呼吸窘迫综合征、多器官功能脏器衰竭、脓毒症休克等并发症的风险极高，因而医护人员应高度重视恶性肿瘤患者的心理变化及诊疗现状，及时筑起肺癌患者的心理防线，有计划地开展全方位诊疗措施，在保证患者安全性的前提下开展个体化、全程化的治疗。

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收稿日期：2020-04-15;修回日期：2020-04-26

编辑/王朵梅

基金项目：恩施州科技局医疗卫生类指导性项目（编号：JCY2019000029）

作者信息：杨丽（1990.3-），女，湖北恩施人，硕士，住院医师，主要从事肿瘤基础与临床研究

通讯作者：张微（1988.4-），女，湖北恩施人，硕士，主治医师，主要从事肿瘤基础与临床研究