糖尿病性黄斑水肿患者多焦视网膜电图与视力相关性分析

夏红和，陈佳琳

(汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心，广东 汕头 515041)

糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最严重也是最常见的眼部并发症之一，在糖尿病患病人群中患病率为27%，其中糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)的患病率为 4.6%[1]。DME是糖尿病患者视力损失的主要因素之一，可导致64%的患者视力下降[2]。多焦视网膜电图(electroretinograms，ERG)能在同时分别刺激不同部位的视网膜，短时间内记录到某一特定区域的视网膜功能，弥补了全视网膜电图的不足[3-4]。多焦ERG主要反映黄斑区视网膜的功能，可以用来检测眼外层视网膜功能及光感受器的损害[4]，因此被广泛应用于糖尿病视网膜病变的研究[5-6]。本文主要研究DME患者多焦ERG的振幅、潜伏期与最佳矫正视力的相关性，为临床上DME患者的视力预后和治疗提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2019年1月至2019年8月在汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心门诊就诊的2型糖尿病DME患者13例22眼(另外4只眼无DME)，其中男性5例9眼，女性8例13眼，年龄48～71岁，平均(61.8±7.5)岁。纳入标准：(1)2型糖尿病；(2)眼底检查或OCT检查为有临床意义的黄斑水肿[7]。排除标准：(1)合并有视网膜静脉或动脉阻塞等疾病引起的黄斑水肿；(2)有影响多焦ERG及光学相干断层扫描检查结果可靠性的屈光间质浑浊；(3)有任何除糖尿病性视网膜病变之外的眼底病变；(4)既往有视网膜激光光凝手术史；(5)既往有玻璃体腔注药手术史。本研究经汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心伦理委员会审查批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 普通眼部检查 术前常规裂隙灯显微镜眼部检查，复方托吡卡胺散瞳后裂隙灯显微镜联合前置镜检查眼底。采用国际标准视力表检查最佳矫正视力，将结果换算成最小分辨角对数视力(LogMAR)记录。

1.2.2 多焦ERG检查 采用德国罗兰公司RETI Scan multifocal ERG系统检测黄斑区的视网膜功能。检查时患者固视显示器中心的红十字交叉，单眼检查时严密遮盖对侧眼。双眼均散瞳至瞳孔直径＞7 mm，角膜中央与屏幕注视点同高，爱尔凯因麻醉满意后，消毒的角膜接触镜内充填羟甲基纤维素滴眼液，然后接触镜电极分别置于双眼角膜，参考电极置于双眼外眦部的眶缘处，地电极置于前额，嘱患者检查过程中须始终注视十字固视点.然后给予黑白交替的多次闪光刺激，测定出一阶反应值。分析得出的原始波形可分解成61个局部反应波。系统依据不同的离心度自动将其解析成以黄斑中心凹为中心的同心圆排列的5环反应波，由内至外分为1环(视野半径为0°～2°)、2环(2°～7°)、3环(7°～13°)、4环(13°～22°)、5环(22°～30.5°)。记录第1个负波(N1)、第1个正波(P1)的振幅(以反应密度表示)及潜伏期。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据统计分析。LogMAR视力值和多焦ERG的振幅、潜伏期等计量数据均服从正态分布，以±s表示。对DME患者最佳矫正视力及第1～5环的多焦ERG P1振幅、N1振幅、P1潜伏期、N1潜伏期绘制散点图，发现所有散点图均有相关趋势，然后进行Pearson相关分析。采用多元线性逐步回归分析影响DME患者最佳矫正视力的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 最佳矫正视力与多焦ERG振幅和潜伏期的Pearson相关分析

DME患者的多焦ERG振幅及潜伏期见表1。最佳矫正视力与第1、2、3环的P1振幅呈负相关关系(r=-0.558，-0.692，-0.5550；P=0.007，＜0.001，0.008)，而与其他变量无相关性(P＞0.05)。

表1 DME患者最佳矫正视力与多焦ERG Pearson相关分析(13例22眼，±s)

表1 DME患者最佳矫正视力与多焦ERG Pearson相关分析(13例22眼，±s)

多焦ERG参数第1环P1振幅/(nv/deg2)N1振幅/(nv/deg2)P1潜伏期/ms N1潜伏期/ms第2环P1振幅/(nv/deg2)N1振幅/(nv/deg2)P1潜伏期/ms N1潜伏期/ms第3环P1振幅/(nv/deg2)N1振幅/(nv/deg2)P1潜伏期/ms N1潜伏期/ms第4环P1振幅/(nv/deg2)N1振幅/(nv/deg2)P1潜伏期/ms N1潜伏期/ms第5环P1振幅/(nv/deg2)N1振幅/(nv/deg2)P1潜伏期/ms N1潜伏期/ms r值P值61.5±24.8 22.4±16.9 40.5±6.1 19.2±6.0-0.558-0.003 0.269 0.059 0.007 0.990 0.226 0.796 40.9±14.1 13.2±6.6 38.6±4.0 19.4±4.3-0.692-0.350 0.293 0.184＜0.001 0.110 0.186 0.413 30.4±9.6 10.2±3.6 38.9±2.9 19.8±2.5-0.550-0.226 0.328 0.330 0.008 0.311 0.136 0.134 24.0±8.3 7.9±2.6 40.0±3.7 21.3±2.7-0.387 0.052 0.319 0.341 0.075 0.817 0.149 0.120 18.4±6.5 7.0±2.1 41.1±3.9 22.6±2.2-0.398-0.124 0.264 0.257 0.067 0.582 0.235 0.248

2.2 最佳矫正视力影响因素的多元线性回归分析

以最佳矫正视力作为因变量Y，单因素相关分析中与最佳矫正视力有相关性的第1环P1振幅为自变量X1，第2环P1振幅为自变量X2，第3环P1振幅为自变量X3进行逐步回归。在引入变量α入≤0.10，剔除变量α出≥0.11的水平下，经过逐步回归筛选，得到回归方程：Y=1.215-0.017X2。回归方程的复相关系数R=0.692，决定系数R2=0.479，调整决定系数为0.453。回归方程的方差分析F=18.411，P＜0.01，最佳矫正视力与第2环P1振幅之间有直线关系。

3 讨论

目前认为DME发病机制主要为血视网膜屏障破坏而引起液体积聚在黄斑区视网膜的内核层和外丛状层，导致黄斑区视网膜增厚从而引起黄斑水肿[8]。DME按其形态和水肿范围的不同可分为局限性水肿、弥漫性水肿和有临床意义的黄斑水肿。扩张的视网膜毛细血管和微动脉瘤的局部渗漏主要造成局限性黄斑水肿的发生，而后极部视网膜毛细血管的普遍扩张、渗漏则是引起弥漫性黄斑水肿发生的主要原因[9]。

本研究结果表明，DME患者多焦ERG第2环P1波振幅与最佳矫正视力相关。既往研究表明，N1波和P1波分别起源于外层视网膜光感受器和内层视网膜的Müller细胞和双极细胞[10-11]。即DME患者后极部内层视网膜功能受损与DME患者视力有相关性。本研究中单因素相关分析结果显示第1、2、3环P1振幅均与最佳矫正视力有相关性，而多因素相关分析结果却只有第2环P1振幅与视力有相关性，其可能原因为：(1)第1环范围为黄斑中心凹部位，由于黄斑中心凹处并没有常规的十层视网膜结构，缺少大部分内层视网膜结构，只有内界膜、外丛状层、外核层，光感受细胞层及色素上皮层；(2)本研究病例数相对较少，而自变量较多，导致多元线性回归分析时可能会将一些影响因素漏掉。综上所述，本研究初步表明DME患者眼后极部内层视网膜病变与最佳矫正视力有相关性。当然本研究结论还需要大样本量的研究来证实。