改良头部皮肤护理在开颅手术围手术期中的应用

魏莹莹， 常芝晨， 孙诗淇， 李艳芳

香港大学深圳医院神经外科(广东深圳 518000)

手术部位感染(surgical site infection，SSI)是手术患者中最常见的医院感染，是世界范围内备受关注的公共卫生问题[1-3]。手术部位感染的细菌50%来自患者自身的皮肤，术前备皮去除手术区域皮肤的毛发和污垢，能够有效降低手术切口感染的风险[4-5]。但术前使用一次性备皮刀或刀片刮除头发，有可能造成头皮损伤，从而增加手术切口感染的机会。尽管已有研究报道开颅手术术前仅行局部备皮不会增加手术感染的风险[6-8]，但因受到传统观念和习惯等因素的影响，开颅手术行局部备皮的方式在我国尚未普及运用。此外，关于开颅手术患者术后多长时间可以洗头，目前尚未有定论。本研究旨在探讨改良头皮护理的方法，重点是术前局部使用电动剃头刀剪短头发，术后第5天开始用清水洗头，待拆钉/拆线后正常使用洗发液洗头，在神经外科择期开颅手术患者的可行性及实施效果，为该法的临床运用提供参考及科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入的研究对象为本院神经外科2017年1月至2019年6月期间实行头部皮肤护理的患者。纳入标准如下：(1)年龄≥18岁；(2)知情后根据自愿原则参加；(3)择期开颅手术；(4)Ⅰ类切口；(5)体温不超过37.2℃。排除标准如下：急诊开颅手术、颅内恶性肿瘤、术前存在头部皮肤损伤、皮肤病、存在颅内或其他系统感染、免疫功能低下、糖尿病患者、术后出现严重手术并发症或留置头部引流管。研究期内，符合纳入标准的观察组共66例，年龄18～75岁(中位年龄55岁)，均为女性，其中46例行(面或三叉)神经微血管减压术，16例行颅内肿瘤(主要为听神经瘤或脑膜瘤)切除术，其余4例为其他手术。对照组249例，年龄18～84岁(中位年龄50岁)，男136例，女113例，其中肿瘤切除术86例，血肿清除术99例，其他手术64例。

1.2 方法 对照组实施传统全头范围备皮。观察组实行改良头部皮肤护理，具体如下。

1.2.1 改良头部皮肤护理法的确定 (1)以“开颅手术、皮肤准备、切口感染”等关键词进行文献检索，寻找循证医学依据。(2)参照美国疾病控制中心(CDC)及英国NICE指南为理论依据[9]，确定改良法的四个元素：电动剃头刀、局部剪短头发、患者术中使用聚丙烯不可吸收缝线缝合或皮肤钉缝合头部切口、术后常规第5天开始用清水洗头。(3)制定香港大学深圳医院神经外科围手术期改良头部皮肤护理指引，建立标准化的工作流程。(4)成立护理干预小组，小组长定期就神经外科围手术期头部皮肤护理出现的临床问题进行分析和解决。

1.2.2 术前准备 (1)术前1 d下午，距离手术开始16 h内，使用电动剃头刀，以术区为中线，剪短半径2～3 cm内的头发，留长0.8 mm。禁止使用备皮刀刮除头发。指导患者使用普通洗发液充分洗头，吹干头发，注意不要对术区皮肤进行搓、刷等，以免损伤皮肤毛囊，医护人员检查头部皮肤和清洁程度；(2)由医生用不脱色油性笔做手术部位标识；(3)术晨患者更换干净的手术袍。以上内容制成宣传手册和视频发至患者手机。术前抗生素在患者进入手术室后保证术前30 min内进行输注。

1.2.3 术中皮肤消毒和缝合 在手术室切皮前使用缝合钉将手术区域周围的头发固定，确保术区无头发(图1)。使用20 g/L葡萄糖氯己定溶液消毒手术区域2遍，根据手术切口使用聚丙烯不可吸收缝合线和皮肤缝合钉缝合。

注：术前使用电动剃头刀，以术区为中心，剪短半径2～3 cm内的头发，留长0.8 mm

1.2.4 术后洗头 常规选择术后第5天未拆钉拆线之前即开始洗头，包括手术区域和剩余的头发。洗头方式：使用清水充分冲洗头皮，勿浸泡，禁止使用洗发液；使用指腹按摩，不可使用指尖摩擦切口处；洗头后用毛巾印干手术区域，护士检查有无损伤，用吹风筒吹干其余头发。待切口拆钉拆线24 h后再用洗发液正常洗头。

1.2.5 评价方法及指标 术后评估手术部位感染和愈合等级[8]的情况。切口愈合等级：甲级，愈合优良，没有不良反应的初级愈合。乙级，愈合欠佳，即愈合有缺点，但切口未化脓；切口风险感染(针孔脓点)、红肿、硬结(超过一般反应者)、血肿、积液、皮肤坏死、切口裂开、脂肪液化等。丙级，切口化脓，并因化脓需要敞开切口或切开引流者。国家卫生部要求三级医院无菌手术切口甲级愈合率达到97%[10]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件对收集的数据进行统计描述与分析。以百分率描述切口感染发生率数据；采用2检验比较两组手术部位感染率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术部位感染情况 观察组的患者均未发生手术切口感染，虽然对照组发生切口感染1例，但两组切口感染率差异无统计学意义(P=1.000)。见表1。

表1 两组全头范围备皮患者切口感染率的比较 例

2.2 手术切口愈合情况 观察组的患者甲级愈合率为97.0%(64/66)，乙级愈合率为3.0%(2/66)；对照组的甲级愈合率为99.2 %(247/249)，乙级愈合率为0.8%(2/249)，两组别间的甲级愈合率差异无统计学意义(P>0.05)。两组均符合清洁手术切口甲级愈合率的要求(≥97%)。

2.3 改良头部皮肤护理患者切口乙级愈合病例情况及处理 观察组66例患者中有2例切口为乙级愈合，其中1例为52岁女性，行“右侧后颅窝开颅+听神经瘤切除术“，术后切口处红肿；另1例为70岁女性，行“右侧三叉神经微血管减压术”，术后切口处皮下积液，两例经伤口换药、观察处理后均未发生SSI。

3 讨论

目前，我国大部分医院神经外科仍然使用传统备皮法，即使用备皮刀刮除全部头发的备皮法。然而，传统的剃毛备皮有可能造成皮肤损伤，成为细菌繁殖的“基地”[11-12]。剪毛备皮法(将手术区域>1 cm毛发剪至短于1 cm)可避免对皮肤的损伤，而保持头部皮肤的完整性可降低患者头部皮肤的菌落数[5，8]。美国疾病控制中心(CDC)及英国NICE指南均指出剪毛备皮法预防手术部位感染的效果比剃毛备皮法更好[13]。本研究采取手术区域剪短头发的备皮方法，使用电动剃头刀，选择0.8 mm档位剪短局部头发，无须再用一次性备皮刀片刮除。此操作方法简单，且不会破坏头皮表面的保护屏障及造成头皮损伤。研究结果亦显示剪毛备皮法未增加手术切口的感染率，支持神经外科择期开颅手术术前使用电动剃头刀局部剪短头发方法在临床运用上确实可行。此外，传统术前全头皮剃毛备皮法大面积刮除患者头发，将严重影响患者(尤其是女性)的外观形象，患者一般较难接受，而局部剪短头发法可最大限度维持患者的外观形象，患者相对较易接受，避免术前心理焦虑的产生。

神经外科开颅手术洗头方面，传统的做法为术后1～2周待完全拆钉/拆线后才实行洗头。但因头皮皮脂腺非常丰富，长时间不洗头可增加细菌量，可能会增加感染率。此外，术后长时间不洗头，患者舒适度较差。由此可见，有必要对开颅手术患者常规头部皮肤护理的方法进行合理、适当的优化和改良。然而，开颅手术患者术后多长时间可以洗头，目前尚未有定论。国外有研究表明成人开颅手术后72 h未拆除缝线/缝钉的情况下用温和的洗发液洗头不会增加患者手术切口的感染率[14]。本研究我们尝试探索及优化开颅手术术后洗头策略。实际工作中考虑到术后3 d内患者仍处在病情未稳定期，需心电监护等因素，未以实施洗头。患者各自使用的洗发液性质不同，难以统一，且考虑到洗发液的刺激性，使用洗发液洗头时间较长等因素，结合患者的病情、活动性和舒适度，在术后第5天未拆除缝线/缝钉的情况下使用清水洗头。值得一提的是，备皮距手术时间>16 h，易滋生细菌，备皮时间以尽可能接近开颅时间为宜。按照美国CDC关于备皮准则：备皮时间距手术时间越近发生感染率越小[15]。但考虑到医院相关规定手术部位标识在术前1 d由医生完成，且在手术室剪头发所需时间较长，剪下的长头发可能增加手术间的污染率，而改良方法已经使用电动剃头刀，保证头皮无损伤，因此选择术前1 d 16：00以后备皮。本研究患者术中使用聚丙烯不可吸收缝线缝合或皮肤钉缝合头部切口，水分不会通过缝线、缝钉渗入。研究对象的手术切口感染率并未增加，患者的头部卫生情况得到改善，且舒适度有所提高，值得在神经外科开颅手术围手术期运用和推广。在临床实际运用中需要注意的是：受传统观念的影响，患者对术后未拆除缝线/缝钉即开始洗头存在较多的顾虑，医生和护士需共同做好解释工作，说明这时洗头的必要性和益处，督促检查患者采用正确的方法洗头。

本研究尚存在以下不足之处：入组病例受手术方式和患者个人意愿的影响，使用电动剃头刀局部剪短头发的患者均为女性。男性患者普遍均为短头发，采取局部和全头范围备皮对其个人形象影响差异不大，故仍愿意采用全头范围的备皮。因此，本研究无法做到严格的随机对照。本研究改良方法的重点为局部电动剃头刀备皮和术后早期洗头，两者为序贯执行的措施，结果显示两个因素同时作用并未增加SSI，下一步的研究应细分两个因素各自对SSI的影响。

综上所述，改良头部皮肤护理法不会增加择期开颅手术患者手术切口的感染率，还可提高舒适性，维持患者的外观形象，具有积极的临床意义，值得在神经外科广泛推广。