负压伤口治疗辅助逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部创面10例

魏文龙，魏文丽，张君美，蔡润智，张益勋，谢有富

暨南大学附属广州红十字会医院烧伤整形科，广东 广州 510220

足踝部创面在临床中相对多见，具有创伤大、软组织破坏严重、周围可利用修复组织少、预后较差等特点，容易影响患肢功能和患者的生活质量[1]。腓肠神经营养血管皮瓣是修复足踝部复杂创面的理想皮瓣供区之一，常规手术过程包括一期创面床准备、二期行皮瓣转移术，但治疗时间长及花费大，同时存在皮瓣坏死及缝合口并发症(出血、裂开、感染等)的情况[1-2]。近年来，负压伤口治疗(negative pressure wound therapy，NPWT)作为一种新型的敷料技术，已被一致认为是一种有效的创面治疗方式而广泛应用于临床各科疾病，甚至作为开放性腹部创面、心脏开放术后胸部创面、难治性创面等疾病治疗的金标准[3-4]。基于NPWT 对急慢性创面治疗的积极作用[5-7]，设想NPWT直接应用于皮瓣，有利于皮瓣成活，促进创面愈合。我院近年来应用NPWT 辅助逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部创面患者10 例，皮瓣均成活良好，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1～12月广州市红十字会医院烧伤整形科收治的10 例应用NPWT辅助逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部创面患者的临床资料，其中男性6 例，女性4 例；年龄15～75岁，中位年龄48 岁；创面类型：压力性溃疡3 例，车祸伤创面3 例，糖尿病足2 例，烧烫伤创面2 例；病程最短4 d，最长达15 个月；创面面积为3.0 cm×5.0 cm～6.0 cm×13.0 cm；跟腱外露2例，肌肉外露3例，骨外露3例，深度不明确2例。

1.2 手术方法

1.2.1 创面清创 术中逐层清除创面坏死组织及筋膜，切除创缘老化的肉芽。修剪肌腱周围坏死组织,尽量保留肌腱。摘除部分碎骨，必要时将骨折复位内固定。直至创面出现新鲜渗血，用双氧水、生理盐水及安多福反复冲洗伤口后，彻底止血。

1.2.2 皮瓣设计 创面彻底清创后，剪取与创面同样大小和形状的布样。根据术前应用超声多普勒血流探测仪探测腓动脉远端在外踝处穿支(该穿支一般在外踝后上5 cm 左右穿出)，以此作为皮瓣蒂部的旋转点。以跟腱与外踝连线中点至腘窝中点的连线作为皮瓣的轴心线。依布样画出皮瓣的轮廓，皮瓣的两侧较布样稍增宽1.0～1.5 cm，以不超过小腿内外侧中线为限。皮瓣的上缘在布样上缘2 cm 处。皮瓣呈倒梨状，蒂部上宽下窄，长度为7～10 cm，旋转点宽度一般为2～3 cm。皮瓣设计好后剪取布样试行转移覆盖创面，以确保适当的皮瓣大小和长度。

1.2.3 皮瓣切取和转移 沿设计线于皮瓣上缘切开皮肤、皮下组织，达深筋膜深层，见小隐静脉和腓肠神经。根据神经及营养血管的走向调整皮瓣的位置，确保其通向皮瓣内。切断并结扎小隐静脉和腓肠内、外侧皮神经，并将其带入皮瓣内。继续切开皮瓣及蒂部两侧的皮肤及皮下组织，在深筋膜与肌膜之间向蒂部分离皮瓣。将皮瓣及蒂部一同掀起经明道转移覆盖创面，边缘间断缝合。必要时在皮瓣下可放置1～2个引流条。供区直接缝合或刃厚皮片移植。皮瓣切取范围6.0 cm×4.0 cm～15.0 cm×7.0 cm。供瓣区直接拉拢缝合3 例，自体同侧或对侧大腿取刃厚皮片移植覆盖7例。

1.2.4 负压安置 将黑色聚氨酯泡沫敷料修剪成与创面大小和形状一致后，放置于皮瓣和缝合口上，注意避免放置皮瓣旋转点处。将皮瓣远端处的敷料剪开一直径2 cm大小的孔，便以观察皮瓣血运。透明生物膜将皮瓣和供区一同密封，连接负压机。设置负压参数：负压大小为墙式中心负压0.02～0.04 MPa(-150～-300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)或便携式负压机10～20 kPa(-75～-150 mmHg)，模式为连续模式，见泡沫敷料皱缩变硬即可，治疗时间为7 d。

2 结果

2.1 治疗情况 术后第8 天拆除NPWT，全部皮瓣成活良好，无红肿、皮肤破溃及坏死。缝合口无感染、出血及裂开。创面修复后一期愈合，供区皮片成活良好。其中，有2 例患者术后受区周围皮肤有水泡，常规包扎换药1 周后痊愈。术后平均住院天数为14 d。

2.2 典型病例

2.1 病例一 患者，男性，71 岁，因“右踝部不慎烫伤4 d”入院。诊断为(1)热接触伤并胫骨外露；(2)糖尿病。一期创面清创后行逆行腓肠神经营养血管皮瓣转移术加NPWT，术后皮瓣成活良好，缝合口及供区愈合良好，术后14 d愈合出院，见图1。

图1 NPWT辅助逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复右踝部创面

2.2 病例二 患者，女性，57 岁，因“左足底外伤术后瘢痕增生伴溃烂5 个月余”入院。诊断：(1)左足底瘢痕溃疡；(2)左下肢外伤植皮术后一期创面清创后行逆行腓肠神经营养血管皮瓣转移术加NPWT，术后7 d 皮瓣成活良好，缝合口及供区愈合良好，术后12 d愈合出院，见图2。

图2 NPWT辅助逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复左足底创面

3 讨论

应用NPWT 辅助治疗逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部创面一周后，所有患者的皮瓣均成活良好，创面一期愈合。足踝部创面形成因素较多，如车祸伤、烧烫伤、糖尿病、外周血管病等。由于足踝部局部结构复杂且软组织薄弱，一旦发生损伤或病变，容易形成复杂创面，临床治疗相当棘手。此外，创面彻底清创后往往存在跟骨、跟腱、踝关节等外露，以及周围组织移动性小等情况，难以通过直接缝合或植皮方式处理，因此治疗方法也十分有限。皮瓣移植术是治疗足踝部创面较为可靠的方法，通常有邻位小腿皮瓣、对侧交叉皮瓣或远位游离皮瓣等可供选择，而逆行腓肠神经营养血管皮瓣常作为供区皮瓣的首选，原因是其具有以下优点：①邻近足踝部，可保留较长的蒂部，皮瓣切取、分离及转移等手术操作简便；②营养皮瓣的血管表浅恒定，血运丰富，无需损伤下肢主干血管；③皮瓣厚薄适中，切取面积大可覆盖较大创面；④带皮神经皮瓣可恢复受区感觉。常规手术过程包括一期彻底清创进行创面床准备，二期行皮瓣移植术修复创面，虽然这种方式在临床修复足踝部创面上取得了一定的疗效，但治疗时间长及花费大，同时存在皮瓣坏死或缝合口感染、裂开等并发症的风险[8]。因此，如何更有效地改善皮瓣成活，加速足踝部创面愈合的问题是每个整形外科医师需不断思考的难题。

NPWT 是运用泡沫敷料的一种创面治疗新技术，其原理是利用新型泡沫敷料来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，用透明的黏性聚氨酯膜密封创面及泡沫敷料形成一个密闭空间后，在开孔的膜上放置连接垫，用引流管连接负压源，通过抽吸引流效应作用于整个创面区域。近年来，随着对NPWT作用机制的不断研究证实，NPWT已经在临床各类疾病中得到广泛应用，尤其是在整形外科领域。目前研究表明，NPWT的主要作用机制有以下几点：①封闭创面，阻止外界细菌定植，保护创面床；②持续有效的机械性伤口清洗，通过吸力清除创面渗血物或破碎的坏死组织，减轻炎症反应；③保持创面适度的湿环境，促进肉芽组织生长，即便是伴有肌肉、神经、骨等外露的深部创面同样有效，从而加速创面再上皮化；④改善创面血运循环，增加组织灌注，减轻组织水肿；⑤负压作用于创面产生一定的机械力，机械力牵拉创缘，有利于伤口回缩[9-11]。虽然NPWT 的使用已经被证明可以改善急慢性创面，但是很少有研究探讨NPWT直接应用于皮瓣的疗效。因此，基于NPWT对开放性复杂创面的上述积极作用，本文提出了NPWT辅助逆行腓肠神经营养血管皮瓣治疗足踝部创面的新思路。其目的是改善皮瓣的存活，减少皮瓣及缝合口的并发症，尽可能减少住院天数及花费。本组10例案例治疗7 d后皮瓣均成活良好，无缝合口感染、裂开等并发症情况，创面良好治愈出院，术后平均住院时间短，提示这种治疗方式在改善逆行腓肠神经营养血管皮瓣成活，促进足踝部创面一期愈合上是可行的。

另外，需注意的是：①术前及术后需根据细菌培养及药物敏感试验结果应用敏感抗生素治疗；②术前需多普勒血管探测仪探明血管走向，术中需确保腓肠神经在皮瓣内，皮瓣旋转点处宽度至少2～3 cm，皮瓣转移时尽量采用明道，以免影响血运；③泡沫敷料放置于皮瓣和缝合口上，远端留一孔隙以便观察皮瓣血运，尽量采用便携式负压仪保持负压大小稳定，以免压力过大压迫皮瓣，出现血运障碍。

综上所述，NPWT 辅助逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部创面，能够有效改善皮瓣成活，促进创面一期愈合，具有良好的临床应用价值。