肺泡微石症的临床及多排螺旋CT影像表现(附六例报告)

史晓光，曹辉，田成斌

河南平煤神马医疗集团总医院放射科，河南 平顶山 467000

肺泡微石症(pulmonary alveolar microlithiasis，PAM)是一种罕见的常染色体隐性遗传病，编码钠磷酸盐转运体的SLC34A2 基因突变是造成该病的主要原因，该病以肺泡内球形钙化的微石聚集为主要特征，不伴有已知的钙代谢紊乱的慢性疾病[1]。PAM 患者多无明显临床症状，虽部分PAM 患者伴有一定临床症状，但这些临床症状多无特异性，多数患者是在常规体检中被偶然发现，部分是在对PAM 患者进行家族史调查过程中发现的[1-2]。由于PAM 在临床上较为罕见，且其临床表现缺乏特异性，故容易被漏诊、误诊[3-4]。多排螺旋CT(multi-detector CT，MDCT)具有较高的时间、空间分辨率及强大的后处理功能，且其薄层影像所见与大体标本基本接近，故其被作为肺部疾病的重要检查方法[5]。有研究指出PAM 患者的MDCT 影像表现存在一定特征表现[5]，且这些特征性影像表现有助于PAM 的确诊[6-7]。本文回顾性分析我院确诊的6 例PAM 患者的临床及MDCT 影像表现，旨在提高临床医师及影像医师对PAM 的诊断正确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析河南平煤神马医疗集团总医院2010 年1 月至2019 年6 月期间经临床确诊的6 例PAM 患者的临床及MDCT 影像资料。临床资料包括PAM 患者临床表现、实验室检查、肺功能检查及家族史等。6例患者中3例患者经肺组织穿刺活检组织病理检查证实，3例经纤维支气管镜肺泡灌洗检查证实。6例患者中男性4例，女性2例，年龄36～58岁，平均(44.67±7.79)岁。患者纳入标准：(1)均经穿刺活检病理或肺泡灌洗液证实；(2)均有完善的住院病历；(3)均有完整的MDCT影像资料。

1.2 检查方法 所有患者均采用美国GE公司64排螺旋CT(Lightspeed VCT或Optima)，扫描条件如下：管电压120 kV，管电流120～320 mA，扫描层厚5 mm，扫描范围自肺尖至肺底。扫描完成后进行层厚1.25 mm的薄层重建，重建完成后发送至GE ADW4.2工作站进行多平面重组以方便观察病变范围及分布等MDCT影像表现。MDCT影像观察时窗宽、窗位设置如下：肺窗窗宽1 500 Hu，窗位-600 Hu；纵膈窗窗宽400 Hu，窗位50 Hu。MDCT 图像分析时需重点观察病变分布、范围、钙化，肺门及纵膈有无肿大淋巴结。

2 结果

2.1 PAM 患者临床表现 6 例PAM 患者中2 例临床表现为咳嗽，1例表现为胸闷、气短，1例表现为呼吸困难，1 例无呼吸系统相关临床症状而在年度体检中发现，另1例在对PAM患者进行家族史调查过程中发现。6例PAM患者中2例患者有PAM家族史。

2.2 PAM患者实验室检查 所有PAM患者实验室检查，包括血常规、肝功能、肾功能、血钙浓度及血磷浓度均未见明显异常改变。

2.3 PAM 患者肺功能检查 (1)通气功能：1 例PAM 患者轻度限制性通气功能减退，1 例中度限制性通气功能减退；余4例无明显通气功能减退。(2)弥散功能：2例PAM患者有轻度肺弥散功能降低，2例有中度肺弥散功能降低。

2.4 PAM患者MDCT影像表现 所有PAM患者MDCT 影像表现中均可见双肺内散在斑片状磨玻璃密度影(图1A)、肺内可见不同程度肺纤维化(图1B)及双肺弥漫性分布的钙化微结节(图1A)，其中钙化微结节以双肺中下叶支气管血管束周围、后胸膜及纵膈胸膜下分布为著。钙化微结节依据分布部位不同可形成不同特征性MDCT影像表现，当钙化微结节分布在支气管血管束周围间质时可导致小叶间隔增厚及密度增高，形成“铺路石征”(图1B)；当钙化微结节分布于纵膈胸膜及后胸膜下时，可紧密排列呈条形致密影形成“白描征”(图1C)；当钙化微结节呈片状融合后可形成斑片状钙化影(图2A)；部分病例可见在肺外缘与分布有钙化微结节的侧胸壁胸膜下弧形的透亮带即“黑胸膜线征”(图2B)；还有部分病例钙化微结节聚集性分布在增厚的后胸膜下形成“火焰征”(图2C)。此次研究中，6例PAM患者的MDCT影像表现中斑片状磨玻璃密度影及肺纤维化见于所有患者，可见“铺路石征”、“白描征”6 例(100%)、“火焰征”4 例(66.67%)、“黑胸膜线征”3 例(50.0%)、斑片状钙化影1 例(16.67%)。

图1 患者女，42岁，经肺组织穿刺活检病理证实为PAM

图2 患者男，39岁，经纤维支气管镜肺泡灌洗液证实为PAM

3 讨论

PAM是一种原因不明的，以肺泡腔内广泛分布钙盐沉积为主的微小结石和继发性间质纤维化改变为特点的慢性肺部疾病，其可发生于任何年龄，以30～50岁多发，该病可以散发，也可以有家族聚集性，大约有1/3 的PAM 患者为家族性发病；PAM 患者性别间无明显差异[8-9]。

3.1 PAM患者临床表现 此次研究中，6例PAM患者年龄36～58 岁，平均(44.67±7.79)岁，与以往文献报道[7，9]基本一致。以往文献报道PAM 患者无性别差异，而此次研究中男性患者4 例，女性患者2 例，男女比例为2：1，可能与目前所有报道均为小样本量研究报道或个案报道有关，且本研究样本量亦较小，可能存在一定偏差[9]。另外，此次研究中有2 例PAM 患者有家族史，这与以上文献报道基本一致，由此可见PAM存在一定的家族聚集性。

PAM病变早期患者可无症状或症状较轻，病情进展往往较缓慢，病程可长达几十年，且临床诊断时，大多数的PAM患者无明显临床症状，部分患者可有一些与呼吸系统相关的临床症状，但缺乏特异性，部分PAM 患者常常是偶然被发现的，甚至部分PAM 患者是在体检中被发现的[1，10]。少部分有临床症状的PAM患者多临床表现为呼吸困难，有时仅仅是轻微的劳力性呼吸困难，其次是干咳、乏力，也有部分病情比较严重的患者可伴发发绀、杵状指甚至是气胸[11-13]。此次研究中，4例患者伴有呼吸系统相关临床症状，其中咳嗽2例，胸闷、气短1例及呼吸困难1例，这些症状均为临床常见呼吸系统相关临床症状，无明显特异性；另外2 例患者无呼吸系统相关临床症状。因PAM 的主要病理表现为肺泡内钙盐沉积和肺泡壁纤维化，故其不引起实验室常规检查如血常规、肝功能、肾功能及血磷、血钙等的改变。随着PAM 患者病情的进展，钙盐沉积增多，逐渐在肺泡腔内形成钙化微结节，钙化结节并逐渐增大、增多，弥漫在肺泡间[14]。沉积的钙化微结节用力挤压肺泡壁直到肺泡壁被破坏，纤维组织迅速再生填充破损的肺泡壁，进而破坏肺通气、灌注功能[15]。肺功能的改变取决于钙化微结节的多少，在PAM 病变早期，钙化微结节较少，肺功能可基本保持正常，随着病情进展，钙化微结节逐渐增多，肺组织的顺应性逐渐减低，可出现限制性通气功能障碍和弥散功能障碍[16]。

3.2 PAM患者MDCT影像表现 PAM具有临床症状轻微而MDCT 影像改变明显的特点，尤其是MDCT 具有较高的时间及空间分辨率及强大的后处理功能，在显示钙化微结节的形态及分布上有明显优势，因此其在PAM 的诊断中有着非常重要的意义[17]。文献报道PAM 的MDCT 表现具有一定特征性，即：(1)双肺内弥漫性分布的直径1～3 mm 的钙化微结节，钙化微结节以两肺中下野支气管血管束旁、胸膜下分布为著，局部钙化微结节病灶密集排列在背侧胸膜、纵膈胸膜及叶间胸膜下可形成条形致密带，即“白描征”[10]；(2)当钙化微结节沿支气管血管束旁肺间质密集排列时可导致小叶间隔增厚，形成“铺路石征”；(3)当钙化微结节呈斑片状密集分布时可形成钙化斑，若钙化微结节密集分布在背侧胸膜下区时可表现为“火焰征”；(4)双肺透亮度降低，局部呈密度增高的磨玻璃样改变；(5)胸膜下单行排列的直径约5～10 mm薄壁小气囊所形成的“黑胸膜线征”；(6)部分PAM 患者MDCT影像中可见小叶中心性肺气肿、局限性间隔旁型肺气肿、局限性支气管扩张等表现。但也有学者指出，PAM患者在出现钙化微结节前可能存在一个非钙化阶段，此时PAM 患者影像学表现不典型，需要经纤维支气管镜肺组织活检病理检查明确诊断[18]。

3.3 鉴别诊断 PAM 需要与双肺内弥漫性分布结节的疾病进行鉴别诊断，主要包括：粟粒型肺结核、特发性肺含铁血黄素沉着症、矽肺等。笔者认为，以下几点有助于PAM 与以上双肺弥漫性结节病变相鉴别：(1)PAM患者多无明显的临床症状及体征，而肺内影像学改变明显；轻微的临床症状及明显的MDCT影像改变分离；(2)典型的胸部MDCT影像学征象包括双肺弥漫性钙化微结节，以双肺中下野的后胸膜、纵膈胸膜下及支气管血管束周围最为密集，依据钙化微结节的排列方式不同可形成“白描征”、“火焰征”，且这些特异性征象长期观察无明显变化；(3)无既往病史及粉尘职业接触史；(4)若患者有PAM疾病家族史，则更支持PAM的临床诊断。

总之，PAM 为一种罕见的遗传性疾病，PAM 患者临床症状较轻而MDCT 影像表现较明显，其典型MDCT影像表现为肺内弥漫性钙化微结节、散在分布磨玻璃密度影及不同程度纤维化，部分患者可见特异性“铺路石征”、“白描征”、“火焰征”等MDCT 影像表现；当PAM 患者MDCT 影像表现较为典型时，其与其他肺部弥漫性疾病较为容易鉴别；若MDCT影像表现不典型时，则可通过肺泡灌洗液或肺组织活检病理证实，也可以通过基因检测来协助临床确诊。