新生儿窒息致多器官损害的危险因素分析

陈一宁，杨德华

1.遵义医科大学，贵州 遵义 563003；2.成都大学附属医院新生儿科，四川 成都 610081；3.深圳恒生医院儿科，广州 深圳 518000

新生儿窒息是新生儿死亡和致残的主要原因之一。近年来，我国新生儿窒息复苏技术水平的提高使其死亡率有所下降，但窒息后存活下来的新生儿经常遭受一系列的健康问题，包括脑损伤、呼吸功能不全、心血管功能衰竭、肾功能不全等[1]。窒息所致的多器官损害与患儿的预后和病死率紧密相关。为加深对新生儿窒息所致的多器官损害的认识，本研究收集了2 家医院近5 年窒息新生儿的病例资料并对其危险因素进行了全面分析，以期为其临床上的早期防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集成都大学附属医院和深圳恒生医院新生儿科2014 年1 月至2019 年4 月收治的窒息新生儿282 例，其中轻度窒息221 例，重度窒息61 例。以是否存在多器官损害分为多器官损害组130 例和非多器官损害组152 例。多器官损害组中男性77 例，女性53 例；胎龄34～42+2周，出生体质量1 350～4 190 g。非多器官损害组中男性88例，女性64例；胎龄34～42+2周，出生体质量1 800～4 250 g。

1.2 纳入标准及排除标准 ①纳入标准：出生胎龄34 周；诊断为新生儿窒息；临床病例资料记录完善。②排除标准：有遗传代谢性疾病、严重感染性疾病及先天性出生缺陷者。

1.3 新生儿窒息诊断及分度标准 根据《新生儿窒息诊断的专家共识》[2]进行：(1)生后1 min 或者5 min Apgar 评分7 分伴脐动脉血pH 值＜7.2 为轻度窒息；(2)生后1 min Apgar 评分为0～3 分，或者5 min Apgar评分5 分，伴脐动脉血pH 值＜7.0 为重度窒息；对于无条件进行脐动脉血气分析的新生儿仍根据Apgar评分诊断。

1.4 新生儿窒息多器官损害诊断标准 根据《新生儿窒息多器官损害的临床诊断标准》[3]：窒息后器官损害数目达两个及以上者为多器官损害。(1)脑损害：新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅内压增高。(2)肺损害：呼吸衰竭、需要无创或有创正压通气等呼吸支持、持续性肺动脉高压、肺出血。(3)心脏损害：①临床表现：心率减慢、心音低顿；烦躁哭闹、青紫、有心力衰竭表现；有循环不良表现；严重心律紊乱、心跳骤停。②有心电图异常改变。③血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心脏肌钙蛋白T(cTnT)增高。④有超声心动图异常改变。(需临床表现加②～④任意一项诊断)。(4)肾损害：①临床表现为少尿、无尿，尿量＜1 mL/(kg·h)持续24～48 h。②血尿素氮＞7.14 mmol/L，肌酐＞100 mol/L。③血、尿β2微球蛋白增高。④肾脏多普勒超声有异常表现。(5)胃肠损害：①存在喂养不耐受、胃滞留。②有腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐咖啡样物、便血等表现。③腹部X 射线片表现为肠胀气、肠璧积气、间隙增厚、僵硬肠段、肠梗阻或穿孔等。需①加②～③任意一项诊断。(6)肝损害：生后一周内血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)＞80 U/L。

1.5 观察指标 调取并查看病案系统信息，统计各患儿器官损害情况，再分别记录以下信息：①新生儿的一般情况：性别、胎龄、出生体质量、胎数(一次妊娠2个胎儿为多胎)、脐带异常情况(包括脐带缠绕、过长或过短、打结、附着异常等)、羊水情况(包括羊水量异常、羊水污染)、胎儿生长受限情况、窒息程度。②母孕期相关情况：孕母年龄、既往有无死胎及死产史、孕期贫血(临产前最后一次血红蛋白结果＜110 g/L)、甲状腺疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症。③分娩相关情况：分娩方式、阴道助产、急产、第二产程延长、孕母全身麻醉、胎儿窘迫、胎位异常、前置胎盘、胎盘老化、胎盘早剥、胎膜早破。

1.6 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件进行数据处理。对满足正态分布和方差齐性的计量资料，以均数标准差(±s)表示，组间比较采用检验；不满足正态分布的计量资料，以中数及四分位数M(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以频数(n)及百分率(%)表示，组间比较用χ2检验。将单因素分析中P＜0.05的因素纳入回归模型进行多因素非条件Logistic回归分析。以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿窒息后各器官损害的发生率 282例窒息新生儿中多器官损害组有130例(46.1%)，非多器官损害组有152 例(53.9%)。其中，脑损害153 例(54.3%)、心 脏 损 害126 例(44.7%)、肺 损 害83 例(29.4%)、肾损害49例(17.4%)、肝损害31例(11.0%)、胃肠损害29例(10.3%)。

2.2 窒息程度与器官损害发生情况 221例轻度窒息患儿中发生多器官损害者有80例，占36.1%。61例重度窒息新生儿中发生多器官损害者有50 例，占81.9%。重度窒息组多器官损害比例大于轻度窒息组，且重度窒息组中脑、心脏、肺、肾、肝脏、胃肠各个器官损害发生率均大于轻度窒息组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.3 新生儿窒息致多器官损害的单因素分析

2.3.1 新生儿一般情况与多器官损害的单因素分析 单因素分析结果显示，两组新生儿的胎龄、出生体质量、脐带异常、重度窒息比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。而两组新生儿的性别、多胎、胎儿生长受限、羊水量异常、羊水污染比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3.2 母孕期相关因素与多器官损害的单因素分析 经单因素分析结果显示，两组间孕母年龄＞35岁或＜16 岁、既往有死胎及死产史、孕期贫血、甲状腺疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症等8 项孕母相关因素比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.3.3 分娩相关因素与多器官损害的单因素分析 经单因素分析结果显示，两组新生儿的第二产程延长、胎儿窘迫、胎位异常、胎膜早破比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。但剖宫产、急产、阴道助产、孕母全身麻醉、前置胎盘、胎盘老化、胎盘早剥两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

2.4 新生儿窒息致多器官损害的多因素分析 将单因素分析结果中有统计学意义的因素作为自变量，以是否合并多器官损害为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示重度窒息(P＜0.05，OR=6.471)、胎儿窘迫(P＜0.05，OR=4.084)、脐带异常(P＜0.05，OR=2.522)为新生儿窒息致多器官损害的危险因素。胎龄(P＜0.05，OR=0.397)为新生儿窒息致多器官损害的保护因素，见表5。

表1 窒息程度与器官损害发生情况[例(%)]

表2 两组新生儿的一般情况比较[M(P25，P75)，(x-±s)，例(%)]

表3 两组新生儿孕母的相关因素比较[例(%)]

表4 两组新生儿的分娩相关因素比较[例(%)]

表5 新生儿窒息多器官损害危险因素的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

新生儿窒息是全球一个重大的健康问题，同时也是导致新生儿脑瘫、智力障碍和死亡的主要原因之一[4]。新生儿窒息缺氧产生的最主要的心血管反应是心排血量再分配。窒息早期由于“潜水反射”的存在，机体为维持重要器官(如肾上腺、心脏和大脑)的血液灌注，从而减少了非重要器官(如肝脏、肾脏和胃肠等)的血流分布；当窒息进一步加重时，缺氧、酸中毒也随之加重，则会引起细胞损伤和组织功能不全，并进一步导致多器官功能损害[5]。

本研究纳入的282 例病例中，多器官损害有130例，其发生率为46.1%，这与新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究协作组[6]报道数据47.6%(232/487)相近。本研究中各器官损害发生率依次为为脑损害54.3%、心脏损害44.7%、肺损害29.4%、肾损害17.4%、肝损害11.0%、胃肠损害10.3%，这与冯琼等[7]、卢红霞等[8]报道的新生儿窒息致多器官损害中以脑损害最多见，其次为心脏损害的结果相符。虽然在窒息早期机体发生的“潜水反射”机制会优先保证心、脑等重要器官的血液灌注，但因脑细胞对氧的高度依赖及高新陈代谢率，脑也可最先受累。当患儿出现急性重度缺氧且机体来不及代偿时，可出现外围器官豁免的以中枢神经系统受累为主要表现的脑损伤[9]。心肌细胞对缺氧也非常敏感，窒息缺氧时发生的心肌收缩功能障碍、持续性肺动脉高压可能与心脏损害有关[10]。胃肠损害被认为是窒息缺氧后多器官功能衰竭的“始发因素”[11]。窒息可导致胃肠道缺血缺氧，不仅可使胃肠道局部功能减弱，而且缺血再灌注也可对胃肠黏膜形成损伤；再者，新生儿胃黏膜腺体相对较少，其分泌的盐酸和消化酶也较少，加之胃肠道正常菌群尚未建立，黏膜屏障功能和动力不足，因此也容易发生胃肠功能障碍[12]。而本研究数据显示胃肠损害发生率最低,分析其原因可能为：首先，窒息新生儿胃肠损害的临床表现常较隐匿并且临床上缺乏有效的早期诊断的实验室生化指标；其次，临床上对窒息患儿在生后予以适当禁食并逐步添加配方奶的处理减轻了患儿的肠道负担；并且早期微生态制剂的应用也有助于维持胃肠道的正常生理功能。

本研究结果显示，重度窒息、胎儿窘迫、脐带异常是新生儿窒息致多器官损害的危险因素，而重度窒息是新生儿窒息致多器官损害最主要的危险的因素。当窒息程度较轻时，重要器官的血流灌注仍可正常或仅轻度受累，但随着窒息程度加重，缺氧程度及器官血流灌注受损程度也越重，因此更容易发生多器官损害[13]。胎儿窘迫是由各种病理因素引起的胎儿在孕妇子宫内的急性或慢性缺氧，会增加新生儿窒息的发生率并影响新生儿的生命安全[14]。有学者认为新生儿窒息有近70%是胎儿宫内窘迫的延续[15]。胎儿宫内窘迫可导致胎儿缺氧，而出生窒息进一步加重机体缺氧程度，从而超出各器官代偿能力并增加了多器官损伤的发病率。脐带异常也是新生儿窒息致多器官损害的危险因素。研究资料显示[16-17]，脐带异常可对妊娠过程及新生儿的妊娠结局产生影响。脐带异常可阻碍或中断胎儿-胎盘间的血液循环，从而导致胎儿窘迫、急性或慢性窒息、生长发育异常甚至死亡等不良妊娠结局。华素环[18]对241例脐带异常的围产儿结局进行了分析，结果显示脐带异常不仅会增加胎儿发生代谢性酸中毒的风险，而且也易导致新生儿窒息并与窒息后并发症的发生紧密相关。除此之外，本研究还显示胎龄为新生儿窒息多器官损害的保护因素，即随着胎龄的增加，其窒息致多器官损害的风险降低。仇杰等[19]分析了165 例不同胎龄新生儿围生期窒息与多器官功能损伤(MODS)的相关性，结果显示早产儿MODS 发生率高于足月儿，并且随着胎龄减小，窒息后MODS 的发生率越高。刘俊艳等[20]研究结果显示新生儿窒息后受累器官个数随胎龄降低而增多。早产儿是发生新生儿窒息多器官损害的高危群体，需加强对高危孕妇的围生期管理，降低早产的发生率，重视新生儿复苏抢救，并改善围生儿结局。

综上所述，新生儿窒息易导致多器官损害，应重视高危孕妇围产期保健及管理，减少早产、胎儿窘迫、脐带异常情况的发生；同时加强产、儿科之间的合作，对窒息新生儿做到及时合理的复苏抢救从而减轻窒息程度；患儿出生后应加强窒息新生儿多器官系统的整体监护从而降低窒息新生儿多器官损害发生率、改善妊娠结局及患儿生存质量。本研究的不足之处为：研究方式为回顾性分析，信息采集都基于病案系统，研究因素可能不够全面，且样本量有限，对研究结果可能有偏倚影响；受客观因素的限制，本研究只纳入了胎龄34周的窒息新生儿，且某些检查未做到常规筛查，只纳入了现有检查结果中符合器官损害诊断标准的病例，对研究结果也可能产生偏倚。因此，希望以后的研究设计更全面、更准确，也有待更多的多中心大样本研究进一步探讨新生儿窒息致多器官损害的发生情况及危险因素。