VIP-CS缝合技术在前置胎盘合并重型植入中的应用

李军莉，张亚红，高玉娥

1.兴平市妇幼保健院妇产科，陕西 兴平 713100；2.榆林市第三医院妇产科，陕西 榆林 719000

孕妇在妊娠28周之后，出现胎盘附着在子宫的下段或宫颈口部位，位置低于胎儿先露部，称为胎盘前置，是妊娠期的严重并发症[1-2]。合并胎盘植入时可导致妊娠晚期产妇出现大出血、休克甚至死亡。目前国内发病率呈升高趋势，在临床上引起了医师的的广泛关注[3-4]。目前对出血采取的急救处理手段主要为剖宫产，但由于产妇剥离面收缩差，血窦闭合不佳，术中大面积剥离胎盘导致产妇较大风险出现大出血，严重危及患者生命[5-6]。传统的压迫、填塞、缝合等手段未能取得较好的止血效果[7]。血管纵横阻断缝合技术(vessel interruption and perfoliate compression suture，VIP-CS)因其良好的治疗效果被逐渐应用于临床治疗中，取得了较好的止血效果[8-9]。本研究采用VIP-CS缝合技术，对前置胎盘合并重型植入患者进行治疗，探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年4 月至2018 年4 月在兴平市妇幼保健院就诊的40 例前置胎盘合并重型植入患者。纳入标准：(1)经临床检查确诊为前置胎盘合并重型植入者；(2)产妇均单胎妊娠；(3)孕妇凝血功能正常。排除标准：(1)伴血液性系统疾病；(2)合并有严重肝肾功能；(3)多胎妊娠、巨大儿或妊娠期并发症严重。按随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组20例。观察组孕妇年龄21～38岁，平均(27±3)岁；孕周32～40周，平均(37±3)周；初产妇9例，经产妇11例；中央性前置胎盘10例，边缘性前置胎盘7例，3例部分性前置胎盘。对照组孕妇年龄22～36岁，平均(28±4)岁；孕周35～41 周，平均(38±2)周；初产妇12 例，经产妇8 例；中央性前置胎盘10例，边缘性前置胎盘8例，2例部分性前置胎盘。两组患者的年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组采用常规方法止血，采用欣母沛缩宫素加强子宫收缩。应用传统缝合方式：术中采用“8”字缝合等方式结扎子宫动脉，部分患者通过在宫腔内填塞止血纱布或使用球囊直接压迫。观察组采用VIP-CS 缝合技术。具体方法：①分娩，胎儿顺利产出后迅速脱离产道。②初步止血，寻找子宫阔韧带确定位置，在其下方无血管部位穿洞，使用乳胶管带捆扎固定子宫下段，暂不对胎盘进行剥离，迅速对宫腔出血点填塞干纱布止血。③分离组织，手术入路从侧方开始，于黏连带下方分离子宫与膀胱，并对宫颈间隙进一步清理，若有膀胱穿透性植入可行部分膀胱切除。分离至宫颈外口水平，若分离过程中出现致密黏连时可暂停分离，最低程度要将子宫下段大约3 cm距离的空间露出，为缝合提供操作空间。④胎盘处理，观察胎盘剥离情况，判断胎盘能否自然剥离，若剥离不佳，可手动剥离。若有残留组织无法剥离，采用“8”字全层贯穿缝扎对患者止血，子宫下段植入部位必要时可行部分切除，子宫缺损部位立即缝合止血。⑤VIP-CS 缝合，对子宫下段前壁部位用1#线缝合，缝合方式使用重叠荷包式，2～3个，达到缩窄前壁压迫止血的效果，相同方式缝合后壁下段。寻找左侧输尿管位置，于宫颈外口上0.5～1.0 cm，子宫前壁缝合口的外侧水平进针，穿过左侧前壁，后壁出针，顺阔韧带向上，抵达后叶后进出针，绕至子宫前壁再次进针至后壁穿透，继续向上至手术切口部位，自其下方1 cm 后壁进针穿至前壁，向下至阔韧带前叶时，进针穿至子宫后壁，进针至前壁出，打结，相同方式缝合右侧。术中若患者子宫与膀胱黏连，可等缝合完毕后再行分离。⑥术后止血，密切观察产妇阴道及宫腔出血，发现出血存在时，“8”字、方块缝合并结扎子宫动脉，部分宫腔填纱布、球囊压迫止血。术后若患者止血效果不佳，出血量＞2 000 mL，合并DIC等并发症，应考虑行子宫切除。

1.3 观察指标与评价标准 (1)止血效果：根据评价标准[10]，无效，子宫出血无好转，质地软，无收缩，产妇生命体征不佳，切除子宫；有效，出血明显减少，子宫质地硬、收缩，生命体征可；治愈，停止出血，子宫质地硬，明显收缩，有稳定的生命体征。(2)相关手术指标：手术时间、术中出血量、术后1 d出血量、止血时间、住院时间。(3)子宫结局：子宫切除率及子宫复旧率。(4)术后并发症：术后切口、感染晚期产后出血、产褥感染等。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的止血效果比较 观察组患者的止血效果总有效率为100.0%，明显高于对照组的80.0%，差异有统计学意义(χ2=4.444，P=0.035＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的止血效果比较(例)

2.2 两组患者的相关手术指标比较 观察组患者的手术耗时、术中患者出血量、术后1 d 的出血量、止血耗时、住院时间明显少于或短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的相关手术指标比较(x-±s)

2.3 两组患者的子宫结局比较 观察组患者的子宫复旧率为5.0% (1/20)，明显低于对照组的30.0%(6/20），差异具有统计学意义(χ2=4.329，P=0.037)。观察组患者的子宫切除率为0，明显低于对照组的25.0%(5/20)，差异有统计学意义(χ2=5.714，P=0.017)。

2.4 两组患者术后并发症比较 观察组患者的术后并发症发生率为5.0%，明显低于对照组的30.0%，差异有统计学意义(χ2=4.329，P=0.037＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

前置胎盘是妇科常见的妊娠疾病，患者绒毛侵蚀子宫肌层，肌层缺失，导致胎盘无法完整剥离，附着处子宫下段无法收缩，由于植入部分子宫肌层缺乏，局部血窦无法关闭，导致产妇产后出血[11-14]。在前置胎盘合并胎盘植入的治疗方面，临床上有明确的治疗方式，主要依靠剖宫产的方式解决[15-16]。本次研究旨在治疗的同时尽量达到最大程度上保留子宫、出血量的目的。

有研究发现，近年来前置胎盘合并胎盘植入的发病人数不断上升。因此，通过有效的手术缝合止血方式对于正处生育龄的妇女来说极为重要[17-18]。本次研究采用临床VIP-CS 缝合技术具有简便、安全、高效的操作优点中。本研究发现采用VIP-CS 缝合技术的产妇止血有效率达到100.0%，止血效果明显高于传统止血手段。

前置胎盘合并重型胎盘植入患者疾病复杂，对照组患者采用传统的“8”字缝合、方块缝合以及子宫动脉结扎等方式，其止血有效率仅达80%，出血总量超过1 200 mL，可见该类方法不具备良好的止血能力。原因可能与产妇子宫肌层被绒毛侵蚀缺失，胎盘滞留，收缩子宫乏力，造成周围血窦关闭异常有关[19-20]。本研究中患者的胎盘植入出血部位多发生在子宫动脉下行支，术中可观察到胎盘附着处的血管存在异常增生情况，形成密集的静脉丛，子宫下段的血管侧支循环也丰富，对照组采用的止血方法对子宫下段压迫范围小且比较局限，因此止血效果差，患者的子宫切除率达25.0%，对患者生育有很大影响。通常产后生理性止血主要是通过子宫肌肉的有效收缩实现，本研究依据此原理，通过VIP-CS缝合技术多重压迫缩窄子宫下段的动脉，起到最大程度的止血效果，同时术中又可以纵加横的手法双重阻断子宫下段动脉的下行支，尤其是子宫动脉的下行支及血管脉络丛，从不同方位多重阻断出血部位的血流供应。因此VIP-CS 缝合技术是目前胎盘植入手术中重要的止血手段。在前置胎盘合并胎盘植入的治疗方面，临床上使用VIP-CS 缝合技术在极大程度上避免了产妇大出血和术后并发症的发生，此方法对患者损害较小，观察组患者的术后并发症发生率仅为5.0%，极大提高患者的治疗满意度。本研究发现采用VIP-CS 缝合技术能大大缩减产妇的手术时间及住院时间，比常规止血的产妇明显更低，说明术中进行VIP-CS缝合技术可以较为快速的完成止血，为手术治疗提供准确的视野，使手术能够一步完成，避免二次手术对患者带来的伤害，同时还可以大大减少患者的住院时间和治疗费用，有利于患者术后早日康复。VIP-CS有较好的止血效果，但对于植入部位深者不能起到有效的止血，本研究中仍有1 例子宫复旧的患者，当胎盘植入大面积穿透导致缝合止血不起效果时，患者仍不得不切除子宫，因此该治疗方法仍需不断改进。

综上所述，对前置胎盘合并重型胎盘植入患者术中采用VIP-CS 缝合技术操作简易、高效，保证患者安全，值得临床推广应用。