保护性单肺通气策略在食管癌全麻手术中的应用

于霖，庾燕君，韩琪，廖永强

东莞市人民医院麻醉科，广东 东莞 523000

全麻手术中，对中枢神经系统的控制程度与体内麻醉药物的浓度密切相关，药物浓度也是可调节和控制的[1-3]。当患者血液内的药物排出后，其神志、痛觉等会逐渐恢复。全麻手术可提供无痛条件，在手术过程确保患者安全。单肺通气是麻醉过程中重要的通气方式，有利于手术的操作[4]。单肺通气在麻醉作用下会减弱缺氧性肺血管的收缩，导致低氧血症。以往全麻手术中常采用传统通气方式来减少肺损伤，可使通气侧肺膨胀，但患者发生术后并发症的几率增加，使其不容易被患者接受[5]。近年来，较多研究表明，保护性单肺通气策略可以避免肺的过度膨胀，降低肺损伤，减少气道压力及阻力[6]。本研究旨在探讨保护性单肺通气策略对全麻手术患者的肺功能及炎症水平的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年3 月至2019 年9 月东莞市人民医院收治的100例食管癌全麻手术患者进行研究。纳入标准：(1)符合《肺保护性通气策略临床应用进展》[7]诊断标准；(2)彩超检查显示肺功能及肝肾功能无异常的患者；(3)均行食道癌全麻手术。排除标准：(1)合并严重内科疾病者；(2)麻醉药物过敏者；(3)严重精神疾病者。按照随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组50例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较[x-±s，例(%)]

1.2 麻醉方法 (1)两组患者均采用静脉全麻单腔支气管插管，麻醉前0.5 h 给予0.3 mg 东莨菪碱(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021519，规格：0.3 mg)+0.1 g苯巴比妥钠(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020381，规格：0.1 g)肌内注射。(2)患者进入手术室后，给患者连接迈瑞多参数监护仪，以监测其心电图、心率、血压、血氧饱和度等，开放外周静脉，面罩吸氧，给予桡动脉穿刺并测有创压。患者麻醉选择0.05 mg/kg咪唑安定(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，批号20080604，规格：0.5 g)+0.15 mg/kg维库溴胺(晋城海斯制药有限公司，国药准字H20084542，规格：4 mg)+0.5～0.8 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20054171；规格：1 mL：50 μg)+1.5～2 mg/kg 异丙酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，规格：10 mg)静脉复合全麻。(3)给予患者5 mL 的2%利多卡因(中国大冢制药有限公司，国药准字H20065388，规格：10 mL)进行气管表麻后，插入Robertshaw 双腔支气管导管，经听诊对导管位置进行确认后，连接麻醉机进行间歇正压通气以控制呼吸，给予患者纯氧吸入。患者双肺通气的呼吸频率为10～12/min，潮气量为10 mL/kg，吸呼比为1：2。(4)诱导后放置支气管插管，利用喉镜确定导管位置，术中持续注射丙泊酚(Fresenius Kabi AB；国药准字J20130013；规格：0.2 g)4 mg/kg 和瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20030197；规格：1 mg)维持麻醉深度。对照组采取传统通气方式，潮气量设定为7～10 mL/kg，呼吸频率为10～13次/min，吸呼比为1：2，气道压＜4 kPa。

观察组则采取保护性单肺通气策略，通气参数设定为6～8 mL/kg，呼吸频率为13～16 次/min，呼气末正压为5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸气平台压为30 cmH2O，右颈内给予静脉置管同时测压，患者术中给予丙泊酚泵注，调节输注速度，维持BIS 为45～55，并间断静注0.2～0.8 μg/kg舒芬太尼+0.05～0.1 mg/kg维库溴胺，适当的保持镇痛、肌肉松弛。。

1.3 观察指标 ①肺功能：分别于患者术前和术后24 h 采用HI-101 肺功能检测仪测定吸气平台压(PP)、气道峰压(PIP)、气道阻力(Raw)水平，患者PP、PIP、Raw水平越低，患者肺功能越好。②炎症指标：分别于患者术前和术后24 h采集其空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min的速度进行离心，时间10 min，提取上层血清后置于零下20℃的冷冻箱内存储以备检测，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清白细胞介素-6 (interleukin-6，IL-6)、白细胞介素-8 (interleukin-8，IL-8)及可溶性细胞间黏附分子(soluble intercellular adhesion molecules-1，Sicam-1)水平。③血气指标：分别于患者术前和术后24 h观察记录血气指标[氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、pH值]水平变化情况。④并发症：观察并记录患者是否发生水肿、感染、低氧血症、肺不张、支气管痉挛等并发症。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析，计量资料均符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前和术后24 h 的肺功能指标比较 术前，两组患者肺功能水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后24 h，两组患者的PP、PIP、Raw 水平均明显上升，但观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组患者术前和术后24 h 的炎症指标比较 术前，两组患者炎症指标水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后24 h，两组患者的IL-6、IL-8、Sicam-1水平均明显上升，但观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组患者术前和术后24 h 的血气指标水平比较 术前，两组血气指标水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后24 h，两组患者的血气指标水平均显著改善，且观察组PaO2、pH 值明显高于对照组，PaCO2水平低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.4 两组患者并发症比较 观察组患者的并发症发生率为8.0%，明显低于对照组的25.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表2 两组患者术前和术后24 h的肺功能指标比较(x-±s，mmHg)

表3 两组患者术前和术后24 h的炎症指标比较(x-±s)

表4 两组患者术前和术后24 h的血气指标水平比较(x-±s)

表5 两组患者并发症比较(例)

3 讨论

近年来，随着医疗技术的迅速发展，全麻手术日趋完善，且被广泛应用于临床的胸科手术中[8]。全身麻醉可带给患者无痛和舒适的手术条件，而单肺通气是全麻手术治疗中的重要手段，其主要是通过隔离患侧肺，减轻手术带来的损伤，从而防止分泌物、血液或肿物感染肺部[9-10]。在通气侧肺的扩张影响下，全麻手术患者肺部的血流增多，心脏受重力压迫，膈肌上升，导致肺不张，造成通气量不足或减少，最终引发低氧血症[11-12]。低氧血症是单肺通气患者较为常见的并发症，其发生原因与侧肺损伤产生的静脉血掺杂密切有关，所以，需要对单肺通气患者采取一定的措施以防止低氧血症的发生[13]。

以往临床上常采用传统通气方式来防止低氧血症的发生，其通过大潮气量使通气侧肺膨胀，提供足够的动脉氧分压以确保氧合，但潮气量过大会造成肺损伤，导致肺炎，并增加术后并发症的发生率[14-15]。近年来，保护性单肺通气策略的作用受到广大学者的认可，其通过降低气道压力及潮气量，防止缺氧性肺血管收缩，增加通气量，进而减少对肺泡损伤，改善患者肺功能和低氧状况，减少并发症的发生[16]。本研究对我院接诊的食管癌全麻手术患者分别给予保护性单肺通气策略和传统通气，比较两种通气方式的效果。

本研究结果显示，采用保护性单肺通气策略的患者PP、PIP、Raw水平上升幅度明显低于使用传统通气方式的患者，且水肿、感染、低氧血症、肺不张和支气管痉挛发生率均明显低于使用传统通气方式的患者。以上结果提示，保护性单肺通气策略对全麻手术患者具有显著效果，能够明显改善肺功能，降低并发症发生率，这与VERBEEK等[17]研究结果相似。

单肺通气时，潮气量过大，导致气道压力升高，使患者正常的肺泡过度萎陷，造成肺组织损伤，引起肺部发生气压伤和容积伤，从而释放炎症因子。郭唯真等[18]研究结果显示，保护性单肺通气策略能抑制炎症因子的反应，降低肺损伤的风险。本研究结果显示，术后，患者的炎症指标均明显上升，且采用保护性单肺通气策略的患者IL-6、IL-8、Sicam-1水平低于使用传统通气方式的患者。以上结果说明，保护性单肺通气策略可显著改善患者的炎症指标，分析原因是由于保护性单肺通气策略则能够缓解通气时对肺的刺激，有效抑制炎症因子的大量释放，从而减少肺损伤的发生，而传统通气方式在通气中肺泡会受到过渡牵拉，容易增加肺炎症因子释放，并可能造成肺部急性损伤。

本研究显示，患者治疗后的血气指标水平均明显改善，且采用保护性单肺通气策略的患者PaO2、pH 值明显高于使用传统通气方式的患者，PaCO2水平则低于使用传统通气方式的患者。以上结果提示，保护性单肺通气策略能明显改善患者血气指标水平，促进患者肺功能恢复，分析原因是由于保护性单肺通气策略可降低单肺通气时血流量，减轻肺损伤，改善患者肺功能肺通气状况，促进肺功能恢复。此外，保护性单肺通气策略能够舒张肺血管，维持肺功能，有利于降低肺部感染风险性，从而有效改善患者的血气指标。

综上所述，保护性单肺通气策略对食管癌全麻手术患者的效果显著，可有效改善肺功能及炎症状况，提高全麻手术的安全性。