椎板切除减压联合植骨融合与椎弓根内固定手术治疗腰椎管狭窄症疗效观察

马启裕，段筱勇，郭友忠

镇巴县人民医院骨科，陕西 汉中 723600

腰椎管狭窄症作为骨科中的常见疾病，是各种形式的椎管、椎间孔及神经孔狭窄引起的一系列腰腿痛及神经系统症状，多发于老年人群。随着人口老龄化的加剧，该病的发生率也快速上升[1-2]。临床上常常出现腰痛或单侧下肢放射痛、间歇性跛行等症状，严重影响患者的生活质量[3]。目前对于该疾病通常使用手术治疗，常见手术方案有椎弓根内固定术、椎板减压及植骨融合等。其中椎板减压是既往治疗腰椎管狭窄症最常用方案，主要通过手术解除因椎管狭窄脊髓受压的方法，脊柱任何部位的椎管狭窄都能实行该手术，但椎板减压手术对患者创伤较大，部分患者术后会出现切口感染等并发症，预后较差[4-5]。椎板减压植骨椎弓根内固定术能够较快恢复椎间高度，提供椎间纵向支撑，并且对椎管内的重要血管、神经组织等干扰性较小[6-7]。但是临床上关于两种方法联合治疗腰椎管狭窄症的相关报道较少。本研究旨在探讨椎板切除减压联合植骨融合与椎弓根内固定手术在腰椎管狭窄症患者中的应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年3 至2018 年3 月镇巴县人民医院收治的腰椎管狭窄症患者80 例进行研究。纳入标准：①影像检查确诊为椎管狭窄；②存在腰腿疼痛、下肢间歇性跛行；③既往治疗效果不佳者。排除标准：①既往腰椎手术史；②手术不能耐受者；③神志不清，不能配合本研究者。按随机数表法分为对照组和观察组，每组40 例。对照组中男性23例，女性17 例；年龄45～76 岁，平均(54.25±3.68)岁；病程1～7 年，平均(3.255±3.6)年；椎管2 个节段狭窄21例，3 个节段11 例，多个节段8 例。观察组中男性24例，女性16 例；年龄46～74 岁，平均(53.99±3.82)岁；病程1～7.5 年，平均(3.315±3.8)年；椎管2 个节段狭窄20例，3个节段13例，多个节段7例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者采用单纯椎板减压治疗，具体方法：①采取全身麻醉，患者取俯卧位，采用X光机进行定位，以狭窄节段为中心，从腰椎正中进入，逐层切开，充分剥离椎旁肌，完全显露出脊柱突出关节；②切除突出关节，同时清除肥厚的黄韧带，并摘除问题椎间盘；③有效减压狭窄的神经根管、侧隐窝，使神经根在一定的范围内自由移动，缝合切口。术后随访6个月。

1.2.2 观察组 该组患者采用椎板切除减压联合植骨融合与椎弓根内固定手术治疗，具体方法：①采取全身麻醉，患者取俯卧位，以狭窄节段为中心，从棘上韧带两侧开始逐层向下剥离，直至充分暴露病变关节；②X光机定位，将椎弓根螺钉拧入标准位置处，牵开硬囊膜，显露出神经根，切除病变节段及椎板进行减压，保留松质骨，作为椎间填充的融合器；③清除肥厚的黄韧带，并摘除问题椎间盘；④采用椎体撑开器将椎间隙的高度撑开，确定椎间融合器位置，植入一枚已经充填好松质骨的融合器，最佳植入深度为椎体后缘3 mm，采用X光机探查内置物，安装纵向连接杆并复位，之后拧紧螺母，缝合切口。术后随访6个月。

1.3 观察指标与评价方法 比较两组患者围手术期的手术时间、术中出血量、住院时间；术后随访6个月，比较两组患者术前、术后6个月的视觉模拟评分(VAS)、日本矫形外科协会(JOA)评分、简明健康测量量表(SF-36)生活质量评分以及术后6 个月的并发症发生情况。其中采用VAS对患者进行疼痛评分：共10分，无痛为0分，最痛为10分，评分越高表明疼痛越剧烈；采用JOA对患者的腰痛进行评分：15分指无症状，客观体征0～6分，主观症状为0～9分，评分越高表明运动功能越好；采用简明健康测量量表(SF-36)对患者的生活质量进行评分：包括躯体、角色、认知和社会四项功能，每项满分100分，分数越高，说明生活质量越好。

1.4 疗效评定标准[8]术后随访6 个月，采用JOA 对患者进行评分，并计算神经功能改善率(RIS)，公式：改善率=(术后评分-术前评分)/(17 分-术前评分)×100%。其中优：RIS≥75%；良：RIS 50%～74%；中：RIS 25%～49%；差：RIS 0～24%。优良率=(优+良)/病例数×%。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后6 个月的治疗效果比较 观察组患者术后6 个月的治疗优良率为95.0%，明显高于对照组的80.0%，差异有统计学意义(χ2=4.114，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术后6个月的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者围手术期的手术情况比较 观察组患者围手术期的手术时间、术中出血量、住院时间明显短于或少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期的手术情况比较(x-±s)

2.3 两组患者术前、术后6个月的腰痛VAS、JOA评分比较 术前，两组患者的腰痛VAS、JOA 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后6 个月，两组患者的JOA 评分均明显升高，且观察组明显高于对照组；而VAS 评分均明显下降，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术前术后6个月的腰痛VAS、JOA评分比较(x-±s，分)

2.4 两组患者术前术后6 个月的生活质量评分比较 治疗前，两组患者的生活质量各项评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的生活质量各项评分均明显升高，且观察组评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术前术后6个月的SF-36生活质量评分比较(x-±s，分)

2.5 两组患者术后6个月的并发症比较 术后6 个月，观察组患者的并发症总发生率为5.00%，明显低于对照组的22.50%，差异有统计学意义(χ2=5.165，P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者术后6个月的并发症比较(例)

3 讨论

腰椎管狭窄症是骨科常见疾病，通常是椎管狭窄而压迫椎管内神经组织，引起神经功能障碍，患者通常伴随腰腿疼痛，严重影响患者的生活质量[9]。椎间盘生理结构的改变可导致椎间盘突出，骨赘形成。这些退变使生物应力向小关节传递，使得小关节不稳定，最终导致椎管变小、椎间孔变窄[10-11]。有研究显示，腰椎管狭窄症患者主要是由于椎间盘突出造成的，脊椎稳定性降低使得脊椎生物学改变，椎间小关节面出现软骨增生，最终造成神经根管有效腔的变窄[12]。

腰椎管狭窄症的病理学改变主要有[13]：(1)慢性损伤导致黄韧带发生弹性纤维退变，钙化，形成瘢痕并增厚，硬气腰椎管狭窄症；(2)长期的脊柱损伤导致椎间小关节增生，导致神经根管的狭窄；(3)椎弓根的发育性变短；(4)后纵韧带肥厚。因此治疗应以切除导致椎管狭窄的组织，增加椎管稳定，解除神经组织压迫为主。临床通常使用椎板减压治疗该病，能够扩大侧隐窝及神经管减压，使神经根得到充分减压，能取得短期疗效，但是在进行椎板减压时，能降低腰椎稳定性，造成椎管内神经组织损伤，导致脑脊液漏等并发症，因此减压后通常会使用内固定，以提高其稳定性及融合率[14-15]。椎板减压植骨椎弓根内固定术则是在椎板减压的基础上增加内固定，能够增加稳定性，纠正脊柱畸形，缩短术后康复时间，进而提高手术效果[16]。吴李勇等[17]研究表明，椎板减压植骨椎弓根内固定术治疗腰椎管狭窄症中效果明显，且有较高的安全性，且并发症发生率较低。

本研究结果显示，采用椎板切除减压联合植骨融合与椎弓根内固定手术治疗的患者优良率高达95.00%，明显高于使用椎板减压治疗的患者，且切口感染、疼痛等发生率也明显低于使用椎板减压治疗的患者。分析是因为椎板减压植骨是以椎板切除减压为主，切除椎板连同小关节突达到减压的目的，但是脊柱结构遭到破坏，丧失节段稳定性，而椎板减压植骨椎弓钉内固定术能使抗旋转力下降，增加椎间盘承受力，有效保护椎板，从而稳定脊柱，最终提高临床疗效，降低不良反应的发生。

本研究还显示，椎板切除减压联合植骨融合与椎弓根内固定手术治疗的患者手术时间、术中出血量等手术情况低于使用椎板减压的患者。据MUKHERJEE等[18]研究报道，椎板减压植骨椎弓钉内固定术能够减少解剖结构的破坏，术中前后、上下、侧方可靠的“三维”固定为术后早期下床活动提供保障，有助于患者术后恢复。VAS评分可用于术后评定患者的疼痛程度；JOA评分用于评价人体功能障碍，临床被广泛用于反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况[19-20]。本研究结果显示，使用椎板切除减压联合植骨融合与椎弓根内固定手术治疗的患者腰痛VAS、JOA 评分明显低于使用椎板减压的患者，说明椎板切除减压联合植骨融合与椎弓根内固定手术能减轻患者腰痛症状，促进患者神经功能恢复。分析是因为椎板切除减压联合植骨融合与椎弓根内固定手术对椎管、神经根管进行减压，有效达到减压的目的，且能就地取材，不需另做切口，缩短了手术时间，减少术中出血量，同时能得到可靠的“三维”固定，保证早期下床活动，有助于腰背肌肌力恢复。另外，治疗后患者的生活质量明显提高，且使用椎板切除减压联合植骨融合与椎弓根内固定手术治疗的患者改善情况优于使用单纯椎板切除减压术的患者。

综上所述，椎板切除减压联合植骨融合与椎弓根内固定手术治疗腰椎管狭窄症可有效降低患者的疼痛感，缩短住院时间，减少并发症，提高生活质量，值得推广应用。