麻醉规范化管理的机遇和挑战

黄巧文,朱斌,林志坚,彭勇刚

(1福建医科大学附属漳州市医院麻醉科,福建 漳州363000;2北京大学国际医院麻醉科,北京 102206;3美国佛罗里达大学Shands医院麻醉科,美国 佛罗里达州 32610)

几年前在美国某医学院附属医院发生的病例:患者,男,64岁,体质量82 kg,以剧烈头痛 1 d 为主诉入院,既往有高血压病史,术前脑血管造影及CT检查提示诊断为“蛛网膜下腔出血合并脑血管瘤”。拟行急诊介入下血管瘤环绕填塞术。患者入介入手术室时,神志嗜睡,血压(BP)为180/100 mmHg。值班的住院医师甲准备好麻醉药品和抢救药品(去氧肾上腺素400 μg/mL)。中午,患者尚未进行麻醉诱导,此时,另一名值班住院医师乙来接班,2人实施简单的患者病情和药物的交接。交接班结束,住院医师乙和上级医师共同实施麻醉诱导。诱导结束后,住院医师乙发现监护仪上患者的无创血压(NIBP)显示70/30 mmHg,即刻抽取标注去氧肾上腺素的抢救药品5 mL(住院医师乙误认为抽取的去氧肾上腺素为自配浓度40 μg/mL),分2次静注。静注去氧肾上腺素后,再测NIBP,显示收缩压(SBP)超过250 mmHg。该患者最终由于恶性高血压造成脑血管瘤破裂,脑疝死亡。导致该患者死亡的原因,无疑存在着人为疏忽,同时也存在系统误差。

近年来,全球手术量呈逐年上升趋势。Weiser等[1]研究显示,2012年全球总手术量为3.129亿台,比2004年的2.264亿手术增加了38.2%。在医疗需求和手术量剧增的医疗环境下,若不重视医疗安全质量和麻醉规范化管理措施,失误和意外难以避免,围术期麻醉相关并发症也将同步递增。Kable等[2]研究结果表明,21.9%外科手术患者住院期间遭受了不良事件。本文通过临床实践状况和不同医院的操作(图1),探讨是否可以改变一些固守的传统观念,改进麻醉规范化管理流程,有效改善术中麻醉管理质量,提高患者围术期安全。

图1 麻醉管理的现状和挑战

1 传统管理理念和现代循证医学依据

围术期麻醉的规范化管理,是以减少管理差异、降低操作伤害、确保患者围术期安全和提高患者满意度为目标,对围术期的麻醉相关系列工作实施改进管理措施。围术期用药、各类麻醉的操作流程,甚至急诊麻醉工作的统筹协调,都属于围术期麻醉规范化管理的范畴。我们可以通过循证医学证据来探讨目前临床麻醉上传统理念和常见现象的不足之处,规范化围术期的麻醉管理。

1.1 手术安全核查制度

为了减少围术期不良事件,WHO在2008年提出手术安全核查[3],2009年由北京协和医院麻醉科引入国内,2010 年卫生部正式发布文件,要求在全国推广实施此项制度。作为国内首家引进安全核查制度的医院,2012年发表一篇关于安全核查制度在该院执行情况的研究报告,按照制度要求,严格完成三步核查病例仅为 27.0%[4]。目前,三甲医院临床上仍有不少手术安全核查仅流于书面形式,或理解为手术安全核查只是核查手术患者的信息和手术部位,未做到安全核查的标准流程。然而,循证医学相关证据显示[5]术前安全质量核查可降低手术并发症和死亡率,也有研究报道[6]术中团队间沟通不善可能导致失误,但是良好的团队合作可以发现并纠正失误。因此,外科手术要严格执行手术安全核查的标准化流程,包括外科医生、麻醉医生和手术室护士在麻醉前、切皮前和离开手术时,一起认真核查患者和手术的基本信息、过敏史、备血情况、手术器械的准备情况;三方针对患者和手术特殊情况及时做好沟通交流,术后做好各种引流管、植入物及患者情况的交接班等,做到积极准备,及时有效的应对围术期意外事件的发生。

1.2 术中药品的管理

围术期的用药错误(medication errors,ME)是指由于临床使用或药物管理出现疏忽,不仅导致患者的损害,而且增加医疗经济的负担。ME可以发生在围术期的任何一种用药过程,常见有标签与药物不符,过量(由于剂量的误解和错误稀释)等。在上述发生的病例中,当时医院有3种配置浓度的去氧肾上腺素(药房配置的400 μg/mL和100 μg/mL的制剂,以及麻醉医生自己配置的40 μg/mL制剂)。现在多数医院临床上麻醉用药还是由麻醉医生独立完成从药物抽取、稀释、手写药物标签到用药全程。并且每种药物,尤其是血管活性药物,同一科室不同的医生,稀释标准欠统一,差异性大。据调查研究,欧美国家医疗事故中由ME导致的比例高达 9.1%～24.7%,美国每年由于ME导致数千名患者的死亡[7]。Nanji等[8]一项观察性研究结果显示,在277例手术中,3671次给药中发生的ME有153次(4.2%)。2013年国内某大型三级医院关于围术期ME的问卷调查显示发生率为0.72%[9]。本文叙述的病例,就是ME导致的严重并发症,目前该医院所有血管活性药物都由药剂科统一配制,并且所有静滴血管活性药物只有一种浓度(去氧肾上腺素只有100 μg/mL的制剂)。围术期ME的发生率高,另外很重要的一个原因是整个用药过程中,仅有麻醉医生参与。有循证医学表明[10],应用基于二维码的药物安全系统,可以减少41% ME的发生,从管理上减少药物单人核查易出错的风险。风险较大的药物或者需要稀释的药物,如血管活性药等,最好由药剂科统一配置管理,减少差异,避免ME而导致误用药物或者剂量不当。

1.3 中心静脉置管

中心静脉置管是一项有创的穿刺置管技术,目前临床上应用广泛。2003年,美国的中心静脉置管例数超过500万例,而动脉损伤或气胸是穿刺的常见并发症。目前,国内大多数医院临床上常见中心静脉的穿刺置管仍按传统选择解剖定位方法,多次穿刺失败才考虑使用超声引导。而存在解剖变异的患者,解剖标志则无法准确定位血管的位置,容易产生穿刺损伤及相关并发症。有研究表明[11],解剖引导误伤动脉的几率分别为6.3%～ 9.4%(颈内静脉)、3.1%～ 4.9%(锁骨下静脉)、9.0%～ 15%(股静脉)。有循证依据表明[12],使用超声引导可以提高中心静脉穿刺成功率,减少并发症,明显优于体表解剖标志引导穿刺。

感染是中心静脉导管留置期间的常见并发症,与穿刺过程的无菌程度、穿刺的次数和术后护理息息相关。目前,仍有不少麻醉医生认为,中心静脉穿刺仅仅是静脉置管,无菌操作无需过于严格,而且未收到术后患者中心静脉置管感染的回馈信息。因此,并未常规洗手、穿手术衣,并且出于经济成本核算考虑也未进行全身铺巾。有研究报道美国每年与中心静脉导管相关的感染约80 000例,每年约28 000 例患者死于感染所致的菌血症。近年来,随着对中心静脉置管相关的菌血症的重视程度有所提高,美国大多医疗中心采取了相应措施,除了医院感染控制委员会定期监测以外,所有中心静脉置管要求操作者无菌洗手、穿戴无菌手术衣和手套、全身铺巾。2003年,在美国ICU实施了著名的Keystone ICU中心静脉置管计划,108个ICU参加了这项研究,采用这种严格的无菌操作置管3个月后,与中心静脉导管相关的菌血症从每100 d 0.27例次感染降至为0例,16～18个月后研究证实严格无菌操作使中心静脉导管相关的菌血症降低了66%[13]。因此,建立超声引导下中心静脉置管的常规,规范化培训超声引导穿刺操作,严格实施穿刺的无菌流程,有益于减少中心静脉置管的常见并发症。

1.4 术中体温和呼气末二氧化碳监测

低体温是围术期的常见并发症,原因包括:手术消毒的裸露、消毒液的冷刺激、室温过低、麻醉药对体温中枢的抑制、麻醉后外周血管扩张体热向外周分布、冲洗和大量输液等。越来越多的研究表明[14],围术期低体温对机体产生一系列不良影响,包括增加心脏不良事件的发生率,如心肌缺血、心律失常;凝血功能异常;抑制机体免疫功能,增加术后感染的几率;减慢麻醉药代谢,导致苏醒延迟。

部分基层甚至省级三甲医院并没有在所有的手术间都配备呼气末二氧化碳监测仪器,而且部分门诊手术室、复苏室并无常规配备呼气末二氧化碳监测。已有很多研究证实呼气末二氧化碳监测在临床麻醉中应用的重要性,体现在:作为气管插管成功的标准之一;患者的通气、肺血流、心输出量和代谢等情况;呼吸管道是否脱落[15]。呼气末二氧化碳的急剧下降,是肺栓塞和心输出量下降的一个重要表现。体温和呼气末二氧化碳作为围术期全麻患者的基本监测指标,不仅无创,而且有利于保障患者安全,快速鉴别诊断,加速患者术后康复。

1.5 术中高血糖的处理

围麻醉期中,大部分麻醉医生关注的是患者生命体征,包括血压、心率、心律、脉搏血氧饱和度、尿量等,而容易忽视对糖尿病患者血糖的监测和调节,认为血糖异常不会对患者造成太大的损害。但有研究表明高血糖与术后感染相关[16],甚至有研究认定术中高血糖是心脏手术并发症的独立危险因素[17]。同时,高血糖也可能导致认知功能障碍,Puskas等[18]研究结果发现相比糖尿病患者,非糖尿病患者心脏手术中的血糖水平对认知功能障碍影响更大。目前,有研究证实术中血糖控制有利于伤口愈合、降低切口感染,减少患者感染和降低死亡率及并发症[19]。因此,围术期监测和调控血糖水平也需要相应的麻醉管理流程。

1.6 忽略患者心功能状况而常规静滴血管活性药

临床上部分医生在心脏手术体外循环撤机后,给患者输注包括多巴胺一类的基础血管活性药,而忽略患者心功能不全状况。这些认识误区体现在小剂量多巴胺能扩张肾血管,大剂量能强心、缩血管维持血压,改善重要脏器的灌注,特别适合心脏术后的患者。然而,越来越多研究对多巴胺改善重要脏器的灌注方面产生众多质疑[20],甚至有研究证实多巴胺不仅无益,且有很大危害[21]。心脏手术体外循环停机后,血流动力学不稳定的因素诸多,应综合考虑和分析,对于刚经历过缺血再灌注的心脏来说,增加血管活性药所获的疗效仅仅是“暂时”的,而且不可避免地带来药物的副作用,因此,我们需要时间和耐心,通过调节容量、心功能、血管之间的平衡,逐渐恢复正常的心血管功能。

临床麻醉上常见习惯和一些传统的理念,不仅缺乏当今循证医学证据的支持,甚至多项临床研究证实此种做法会给患者带来伤害。

2 建设麻醉职业团队和注重人文关怀

2.1 建设麻醉职业团队

在重视麻醉规范化管理的同时,也应关注麻醉队伍的培养。国内住院医师培训多年来已取得很大进步,但尚存一些问题有待重视,尤其是麻醉医生的健康问题和人文关怀。

现有的住院医师规范化培训,各类在职培训,都是侧重麻醉人才执业能力的培训,而麻醉医生的健康问题常常被忽视。由于医疗扩张行业规模不断,麻醉医生严重短缺,工作时间长,睡眠不足,精神高度紧张,夜班频繁且作息不规律,身体一直处于疲劳状态。过度疲劳不仅使麻醉医生导致认知功能和精神运动障碍[22],还会产生一种职业倦怠,即职业工作者不堪忍受长期工作压力而产生的一种身心俱疲的感觉[23]。一项埃及研究结果显示近50%的麻醉医生已符合职业倦怠的标准[24]。过度疲劳不仅不利于麻醉工作的开展,而且隐藏巨大安全隐患。减少工作负荷,是解决麻醉医生疲劳的首要问题,国内有专家建议主治医师每年平均管理手术室内麻醉不应超过1000例,而住院医师平均每周工作不应超过70 h[25]。美国近年来增加条例,严格监督规培生每周工作时间不超过80 h,每天下班后至第2天上班前至少有10 h的休息时间。

很多医院为增加效益和完成指标,规培住院医师做为主要劳动力,不仅工作时间长,更是缺乏医院或科室团队的关爱。而在美国,规范化培训不仅强调规培生的专业培养和智力开发,同时注意对其情商的引导,要求身心全面发展,为此建立了多种相关项目,政策和条例都是致力于支持和保护规培医生的身心健康,使其体力充沛、头脑清晰[26]。

2.2 加强医院人文关怀

“人非圣贤,孰能无过”,所以医疗意外和失误的发生有时不可避免。一旦发生医疗事故,不仅对患者及其家人造成伤害,同时也会对涉事医生造成不利的心理和情感影响。涉事医生可能出现内疚、羞愧、焦虑、恐惧、抑郁、创伤后应激障碍等心理问题,甚至自杀,而且持续时间长,出现注意力不集中、抑郁、倦怠、记忆力差、缺乏自信心、工作效率低等表现[27]。有研究甚至把这类医生归为“第二受害者”[28]。美国医院的督查机构鼓励医院建立相应的行政部门,采取一系列措施帮助事故中的医生解决心理问题[27],包括:(1)咨询和关爱;(2)了解和分析意外的原因,并从中得到教训;(3)避免对事故真实原因的隐瞒;(4)寻求系统误差的隐患;(5)关心医生的身心健康;(6)改变指责歧视的文化(表1)。因此,近年来提倡麻醉职业的人文关怀也是帮助事故中的医生摆脱心理困境,避免将来犯同样的错误,才能更好的保障医疗安全。

表1 麻醉职业和工作环境对医生的正面和负面影响

目前,外科手术急剧扩增,我们在追求手术量和效率的同时,患者安全问题更不应该被忽视,通过对上面并发症数据、临床具体实例和一些传统理念的讨论,麻醉质量管理还有很大的提升空间,作为围术期重要角色的麻醉医生,应遵循规范化日常麻醉的工作流程,努力提高自身的专业技能和职业素养。并且,医疗机构和科室在注重人才队伍业务能力培养同时,也应关注医生的身心健康,给予人文关怀,共同努力构建医疗安全文化。