美国运动医学会运动风险筛查的演变和发展

罗曦娟 王正珍 李新 张献博 高瑞芳 李博文

1 中山大学体育部（广州 510275） 2 北京体育大学

3 成都体育学院 4 北京医院国家老年医学中心

5 常州市体育医疗科研所 6 南京体育学院

随着运动科学的发展和全民健身的推广，以及运动与健康知识的普及，运动对保持健康、减脂塑形、防病治病、延缓衰老等的促进作用也逐步被人们了解和重视，越来越多的人参与到运动中，享受着运动带来的健康益处与喜悦[1-3]。与此同时，如何科学地进行运动、有效地实现运动目的并减少运动损伤、保证运动安全、预防运动中心血管意外事件也成为人们关心的重要问题。我国目前推广的运动处方制定的原则和方法多是根据世界卫生组织（WHO）的推荐，并参考国家体育总局和美国运动医学会（American College of Sports Medicine，ACSM）的相关理论指导，结合国内研究成果和实际需要进行研究和应用的。

在众多的理论指导资料中，ACSM 组织编写的《ACSM 运动测试与运动处方指南》（ACSM’s Guide⁃lines for Exercise Testing and Prescription，以下简称《ACSM 指南》）一书是目前全球受众最为广泛、最具有权威性的运动处方指导用书，该书自1975 年问世以来，每4～6 年更新一次，现已成为运动测试与运动处方领域最权威的专业教材和最畅销的出版物。在第7版《ACSM 指南》（2005 年出版）之前的版本[4-5]，主要是将运动测试和运动处方相关的研究结果进行汇总描述，供使用者参考。但第7 版《ACSM 指南》较之前的版本有了较大的改变[6]，它总结汇聚了当时最新的实用信息，除了强调运动的益处外，还规范了筛查、测试和处方制定流程，初步形成了比较完整、简明的运动测试和运动处方实践应用指导。之后的版本也在第7 版的基础上不断更新信息，并越来越注重实践指导意义，进一步确立了《ACSM 指南》在世界范围内的权威性。鉴于此，在2010 年和2015 年，我们分别将2009 年出版的第8 版[7]和2014 年出版的第9 版[8]《ACSM 指南》翻译成中文并出版发行[9-10]，在国内产生了很大反响，并成为国内进行运动测试和运动处方研究和实践的重要指导用书。4 年后，ACSM 又将近些年来最新的研究成果融入《ACSM指南》中，将其更新到第10版[11，12]。

《ACSM指南》近十年来不断更新的过程，也是运动处方理论和实践不断发展、完善的过程。我们发现这十年来运动处方的应用体系中发展变化最快的莫过于运动风险筛查（或称运动前健康筛查）了。本文综述了近十年来ACSM 运动风险筛查的演变和发展，为学者和实践者更深入的理解ACSM运动风险筛查流程、掌握相关前沿知识、更好地进行相关研究和实践提供参考。

1 运动风险筛查的重要性

规律的体力活动（physical activity，PA）能够降低静坐少动带来的不利影响，给人们带来全面而广泛的健康益处，这一点已成为广泛共识。然而，PA 在带来健康益处的同时也会带来包括心源性猝死（sudden cardiac deaths，SCD）和急性心肌梗死（acute myocardi⁃al ischemia，AMI）在内的严重心血管事件[13，14]和运动相关骨骼、肌肉、关节的损伤，尤其是已诊断或有隐匿性心血管疾病的静坐少动者参加较大强度运动时，这些心血管事件的风险会大大增加[15-17]。为了在PA 中最大限度的获得益处、规避风险，进行运动风险筛查（或称运动前健康筛查）是十分重要的。

2 ACSM运动风险筛查的演变

在《ACSM 指南》第10 版出版之前的10 多年里，运动前风险筛查都是采用体力活动准备问卷（PAR-Q）或结合美国心脏协会（American Heart Association，AHA）／ACSM 健康管理机构运动前筛查问卷进行，并将所有人群根据有无心血管疾病（cardio vascular dis⁃ease，CVD）危险因素、症状和体征，和/或有无确诊的心血管、肺部或代谢性疾病分为低危、中危和高危人群，然后针对不同运动风险的人群给予医学筛查、运动测试及医务监督推荐。第9 版《ACSM 指南》较第8 版而言，运动风险筛查有了重要更新，包括：（1）简化了运动前健康筛查流程，不再强调健康、无症状的人群进行运动前医学评估的重要性；（2）进一步明确了运动风险的危险分层方案，重点关注那些有确诊疾病的人群。在CVD 危险因素的评估中，将糖尿病前期列为CVD 危险因素，并应用最新的糖尿病前期判断标准进行判定，同时说明了血糖检测结果缺失时的判断方法。（3）针对不同危险分层的人群给予明确的运动测试和医务监督推荐：低、中危人群进行低强度到中等强度的运动时简化运动测试，而且可以不用进行医务监督；对于高危人群则强调其医学评估和医务监督的重要性。第9 版《AC⁃SM 指南》中基于危险分层的医学检查、运动测试和医务监督建议见图1。但这样看似安全的筛查流程却在近5 年引起了激烈的讨论，很多人在实践中发现这套风险筛查流程未考虑个体已有的PA 水平，会把最需要运动的疾病风险人群排除在运动健身、康复和治疗的大门之外[18]，甚至会影响已有规律运动习惯的人执行原有的运动计划。而且以中国的现状，执行这套筛查流程会给运动带来很大的障碍，因为国内绝大多数病人没有自己的家庭医生，推荐锻炼者进行医学筛查后，国内的体检或专科医生也很难给出是否可以参加运动的结论，更别说给病人做运动训练指导了，而且大多数医院也没有运动风险筛查的科室和服务。因此，过多的不必要的医学转诊不仅给锻炼者带来时间和金钱上的浪费，更会阻碍其开始或进行下一步的运动，应该在完善医生的运动处方知识、提高医院的运动风险筛查服务水平的同时，尽量减少不必要的医学转诊。

为了解决这些问题，2014 年美国运动医学科学圆桌会[19]提出了新的运动风险筛查流程，并得到了第10版《ACSM指南》的认可和推荐。

3 ACSM最新运动风险筛查流程的特点

已有研究证明，在隐匿性CVD 人群进行不适应的较大强度 PA 时，与 PA 相关的成年人 SCD 和 AMI 的发病风险最高[20，21]。在进行较大到接近最大强度运动时，SCD 和AMI 的相对风险与是否存在CVD 和/或劳力性症状[21]呈正相关，且与习惯的 PA 水平呈负相关[16，18，22]，而且没有症状的个体即使在进行较大强度运动时，运动中负性心血管事件的相对和绝对风险也极低[17，23]。因此，在2014 年美国运动医学科学圆桌会上提出的新的运动风险筛查流程把筛查的侧重点放在：个体当前的PA 水平；是否有确诊的心血管、代谢和肾脏疾病及其症状和体征；拟参加运动的强度。

与之前的筛查流程相比，新的筛查流程：（1）取消了低、中、高危险分层流程，仅使用“2014 PAR-Q+”问卷[12]作为运动风险筛查问卷筛查高风险人群（PAR-Q+问卷与之前的PAR-Q 问卷的区别详见表1），进一步简化了风险筛查逻辑。值得注意的是，在筛查高风险人群时加入了肾脏疾病患者的筛查，且不再推荐有肺部疾病的个体进行筛查，因为近期的研究发现肺部疾病并不会增加运动中或运动后即刻非致死性或致死性CV 并发症的风险，许多肺部疾病患者这类事件风险的增加是由其静坐少动的生活方式引起的[24]。（2）不再将CVD 危险因素评估作为决定是否将运动参与者转介给健康管理机构的依据的一部分，因为成年人CVD 危险因素[25]的发病率很高，但其运动相关的SCD 和AMI 发病率却极低[21]，如果将CVD 危险因素纳入运动风险筛查会导致过高的转诊率。但是鼓励运动专家将CVD危险因素评估作为运动前评估的一部分，不用考虑危险因素的数量，但要应用临床诊断结合个体情况决定是否转介给健康管理机构进行医学筛查。值得注意的是：一直以来作为CVD 危险因素之一的“空腹血糖受损”或“糖尿病前期”更新为了“糖尿病”。（3）医学筛查和运动测试推荐也根据有无运动习惯发生了相应的改变（新的筛查流程与之前版本的变化详见表2）。

表1 PAR-Q与PAR-Q+的区别

此外，第10 版《ACSM 指南》还提供了一个专家版的运动风险筛查问卷[26]（见表3）用于协助运动专家进行运动风险筛查。对于CVD 病人的运动风险筛查，仍然推荐使用美国心肺康复协会（American Association of Cardiovascularand Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）的危险分层标准[27]，并综合考虑其他并存疾病。

在第10 版《ACSM 指南》推荐了此新的筛查流程后，有研究证明，最新的筛查流程与第9 版《ACSM 指南》推荐的筛查流程相比，可使青少年和40 岁以下年轻成年人的医学转诊率降低约1/3[28]；与“ACSM/AHA 运动前筛查问卷”相比，新的筛查流程能降低40 岁以上成年人的转诊率，但年龄越大、转诊率越高[29]。

4 总结和建议

运动在带来健康益处的同时也会带来心血管事件和运动损伤，为了在运动中最大限度的获得益处、规避风险，进行运动风险筛查（或称运动前健康筛查）是十分重要的。

ACSM 近10 年来运动风险筛查的变化和最新筛查流程的提出及其验证，既是全球运动风险筛查研究的成果，也是结合实际操作中遇到的问题所提出的解决方案，具有强大的科学证据支持和实践应用价值。

近5 年来，国内运动处方专业人士不断推广ACSM运动处方理论和实践，运动处方师培训在医生和运动科学学生中大力开展，很多医院、体检中心、健康管理机构、高等院校开展了运动风险筛查、运动测试和运动处方的服务和研究，运动处方理论和应用不断发展，但国内目前在实践中对运动风险的筛查不够严谨，缺乏科学性和统一性，建议国内的学者和实践者在运动处方教学和实践中借鉴使用ACSM 最新的运动风险筛查流程，并结合国内的应用环境，进一步研究其合理性、准确性和应用价值，在科学证据的基础上不断完善运动风险筛查理论和应用流程，使更多的人在运动中获益。