急性心肌梗死新发心房颤动的影响因素及心理干预分析

栾晓娜，秦继秀，冯娇

急性心肌梗死（AMI）近年来的发病率呈显著上升趋势[1]。新发心房颤动（NOAF）是AMI最常见的并发症之一，可造成血流动力学变化，患者出现心慌、胸闷症状，严重者可并发心律失常、休克或心力衰竭，在AMI状态下发生心房颤动（AF）可加剧病情，最终导致脑卒中及死亡的风险上升[2]。关于AMI患者NOAF的预测、诊断及预后是现阶段的研究重点，了解其发生的危险因素，早期识别，显得尤为必要[3]。研究指出，心理问题和心血管疾病相互影响，甚至互为因果，可导致病情加重，恢复困难[4]。相关文献显示[5]，较多AMI患者NOAF均患有不同程度的抑郁和焦虑情绪，严重影响生活质量，而负性情绪会严重影响患者配合治疗的积极性，从而影响预后。本研究对86例AMI患者NOAF行回顾性分析，旨在探讨导致AMI患者NOAF发生的危险因素及心理干预后的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月至12月于青岛市市立医院东院区收治的180例AMI患者。纳入标准：符合AMI的诊断标准[6]：心脏标志物如肌钙蛋白发生异常增高或降低，并伴以下任一症状：①心肌缺血临床症状；②心电图出现心肌缺血变化；③心电图呈病理性；④影像学证据显示心肌活力丧失。排除标准：①存在既往心律失常、心脏瓣膜病病史、甲亢及恶性肿瘤等疾病史；②存在呼吸衰竭；③年龄＜18岁；④存在造影禁忌症；⑤资料不全，无法随访。患者入院后均给予心电监护，通过心电图判定窦性心律和NOAF，根据是否发生NOAF分为观察组（新发，n=86）和对照组（未新发，n=94）。观察组中男性45例，女性41例，平均年龄（61.07±4.12）岁，合并糖尿病41例、高血压45例、高血脂22例、脑血管病史21例、吸烟62例、饮酒34例。对照组中男性50例，女性44例，平均年龄（61.24±5.03）岁，合并糖尿病46例、高血压48例、高血脂25例、脑血管病史26例、吸烟68例、饮酒36例。观察组和对照组患者的性别比、年龄、合并症、吸烟等基线资料无明显差异（P＞0.05），具有可比性。根据治疗方案将观察组患者又分为干预组（n=43）和常规组（n=43），干预组中男性21例，女性22例，平均年龄（61.05±4.14）岁，合并糖尿病20例、高血压22例、高血脂9例、脑血管病史10例、吸烟30例、饮酒17例，Killip分级＞1级31例。常规组男性24例，女性19例，平均年龄（61.10±4.08）岁；合并糖尿病21例、高血压23例、高血脂13例、脑血管病史11例、吸烟32例、饮酒17例，Killip分级＞1级33例。干预组和常规组患者性别比、年龄、合并症、吸烟和Killip分级等基线资料无明显差异（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 收集患者资料，包括性别、年龄、体质指数、家庭人均月收入、学历、婚姻状态、医疗费用支付方式、居住地、吸烟、饮酒、合并症（高血压、糖尿病、脑血管病史、高血脂）、Killip分级、二尖瓣反流情况、用药情况：阿司匹林、利尿剂、他汀类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂；心功能（左室内径、左室射血分数）；记录治疗前后外周血指标：脑钠肽（BNP）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、尿酸、血肌酐、总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇等。

常规组患者给予对症治疗，密切监测生命指征。干预组在此基础上给予心理干预，包含音乐疗法、认知治疗及社会支持治疗。音乐疗法即针对患者个人背景特点，选取适合的音乐，使其舒适。在非睡眠时间，设置音乐声音30～50 dB。认知治疗可集体心理干预，主要为专业高效诊疗沟通，在提高患者对疾病及自我健康的正确认知基础上，加强医患之间的信任感。社会支持治疗在确诊变开始时进行，对其进行心理疏导，向患者及家属介绍成功案例，给予积极的心理暗示，增强治疗信心，改善负面情绪。

1.3 观察指标 分别于治疗前后对患者情绪、生活质量进行评定。采用焦虑自评量表（SAS）检测焦虑情绪，标准分＜50分为正常；50～60分为轻度焦虑；61～70分为中度焦虑，＞70分为重度焦虑，标准分=原始总分×1.25取整数。采用抑郁自评量表（SDS）检测患者抑郁情况，总分的正常上限参考值为41分，标准分=原始总分×1.25的整数部分，标准分53～62为轻度抑郁，63～72为中度抑郁，＞72分为重度抑郁。采用SF-36生活质量评分检测患者生活质量（共8个项目），每个项目均为100分，换算得分=（实际得分-该方面可能的最低得分）/（该方面可能的最高得分与最低得分之差）×100。治疗半年后随访，了解患者对于危险因素的控制情况。

1.4 统计学分析 以SPSS 19.0软件包处理，计量资料均用均数±标准差（）表示，组间比较使用独立样本t检验，计数资料以率表示，多因素分析采用非条件Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI患者NOAF单因素分析 经单因素分析，两组患者年龄、合并糖尿病、吸烟、Killip分级、二尖瓣反流、β受体阻滞剂及BNP等，与AMI患者NOAF相关，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 AMI患者NOAF的危险因素Logistic分析 将单因素分析中有意义的因素[年龄（35～55岁=0；55～80岁=1）、合并糖尿病（无糖尿病=0；合并糖尿病=1）、吸烟（不吸烟=0；吸烟=1）、Killip分级（≤1级=0；＞1级=1）、二尖瓣反流（无反流=0；反流=1）、β受体阻滞剂（未服用β受体阻滞剂=0；服用β受体阻滞剂=1）、BNP]作为自变量并赋值，以是否发生NOAF为因变量，采用多因素非条件Logistic回归分析。结果显示，高龄、合并糖尿病、吸烟、Killip分级＞1级、二尖瓣反流均是AMI患者NOAF的独立危险因素（P＜0.05），服用β受体阻滞剂是保护因素（P＜0.05）（表2）。

表1 AMI患者NOAF单因素分析

2.3 干预组和常规组患者治疗前后的SAS、SDS评分比较 治疗前，两组患者SAS、SDS评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组的SAS、SDS评分均明显降低（P＜0.05），与常规组比，干预组患者SAS、SDS评分均明显降低（P＜0.05）（表3）。

2.4 两组治疗前后SF-36生活质量评分比较 治疗前，两组患者的SF-36生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后SF-36生活质量评分明显增高（P＜0.05），与常规组相比，干预组患者SF-36生活质量评分显著增高（P＜0.05）（表4）。

3 讨论

AMI属于临床上较为常见的心血管疾病，而NOAF是其常见并发症[8]。NOAF与AMI共同发生，则会导致患者新功能影响加重，房颤易诱发心力衰竭，两者呈恶性循环[9]，尽早判定AMI患者NOAF的危险因素对患者的预防、治疗、预后均具有重要意义。

本研究显示，高龄是导致AMI患者NOAF的独立因素。分析是机体衰老而导致心房纤维化、窦房结退行改变，进而导致心电活动的不稳定[10]。高血糖NOAF发生率、死亡率均高于正常患者，提示针对AMI合并糖尿病患者的治疗中，需密切关注NOAF的发生，改善预后。本研究经多因素Logistic分析，吸烟属于NOAF的独立危险因素。分析是香烟中所含的尼古丁对交感神经的传递具有刺激作用，从而导致血浆中儿茶酚胺升高，进而提高心率、血压[11]。研究表明，AMI会导致二尖瓣关闭不全，发生功能性二尖瓣反流，使心房容量过载，促使房颤产生[12]。本研究中，65.12%的AMI患者新发心室颤动患者有二尖瓣反流症状，且二尖瓣反流属于NOAF的独立危险因素，该结果与上述结论相符。本次研究结果显示，Killip分级＞1级是AMI患者NOAF的独立危险因素，提示Killip分级越高，则左心收缩功能受损越严重，机体增加新房内充盈压而导致颤动发生。多个临床试验已显示服用β受体阻滞剂可通过对交感神经的兴奋性进阻断，从而降低心肌耗氧，减轻左心房负荷，预防NOAF发生[13]，本研究结果与其相符。

表2 AMI患者NOAF的危险因素Logistic分析

表3 两组患者治疗前后SAS、SDS评分比较

表4 两组患者治疗前后SF-36生活质量评分比较

治疗过程中，适当的心理干预利于改善预后。心理干预包含基础护理、音乐疗法、认知治疗及社会支持治疗[14]，以正确宣教为主，提高患者社会支持度，和治疗依从性，提高疗效[15]。

本文不足之处在于：影响AMI患者NOAF的因素较多，本文纳入的因素较少，仅从一般人口资料入手，且为单中心的小样本量研究，对AMI患者NOAF的指导意义存在地域性限制。

综上所述，高龄、合并糖尿病、吸烟、Killip分级＞1级、二尖瓣反流均是AMI患者NOAF的独立危险因素，临床中采取心理干预治疗，可有效改善患者焦虑情绪，提高生活质量。