原发性高血压合并脑卒中病人中医证型特点分析

冯闪闪，孙朝军，石学敏

原发性高血压不仅是慢性心脑血管疾病，也是脑卒中的独立危险因素，同时伴有心、脑、肾等器官功能性或器质性损害，由于社会经济发展和生活水平及生活方式改变，高血压患病率持续上升，导致心脑血管疾病发病率也不断增加，给社会及家庭带来沉重的疾病和经济负担。据2017年《柳叶刀》发表的有关我国高血压管理现状结果可知，我国高血压发病率、知晓率、治疗率、控制率分别为37.2%、36.0%、22.9%、5.7%[1]，提示目前我国高血压管理成效和控制率较低下。目前除治疗方式单一，对高血压认识也局限，中医药调控血压具有潜力和优势，中医药对高血压的认识不断深入，高血压病属于中医“眩晕”“头痛”“中风”等范畴，但从关系上看，中医不同病证表现是西医高血压病的不同方面，因此，中医对本病认识较分散。本研究通过对原发性高血压合并脑卒中病人中医证型及其与高血压发病的相关因素进行分析，以期为高血压病的中医辨证及临床研究提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月—2018年10月天津中医药大学第一附属医院针灸部及针灸特需住院病人304例，其中男188例，女116例；年龄36～80(64.84±9.85)岁。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 高血压诊断标准参照国家卫生部制定的《高血压防治指南(2010版)》[2]；脑卒中诊断标准参照2007年人民卫生出版社出版的《中国脑血管病防治指南》[3]。

1.2.2 中医辨证标准 参照国家食品药品监督管理总局颁布的2002版《中药新药临床研究指导原则》[4]及2017版《中医病证诊断疗效标准》[5](中华人民共和国中医药行业标准)进行辨证，分为肝阳上亢型、痰湿壅盛型、气虚血瘀型、肝肾阴虚型。

1.2.3 纳入标准 符合上述诊断标准的高血压合并脑卒中病人；年龄35～80岁；病历资料完善者。

1.2.4 排除标准 年龄<35岁或>80岁；继发性高血压病人；合并严重心脏病、重度心功能不全、严重心律失常等；合并严重肝肾疾病、血液系统疾病、精神疾病、免疫疾病、恶性肿瘤；合并癫痫等其他神经系统疾病；妊娠及哺乳期；病历资料不全者。

1.3 研究方法 采用临床病例调查方法进行回顾性分析。按照纳入与排除标准对住院病历资料进行筛查并整理，填写病例调查表，表格内容包括姓名、登记号、性别、年龄、高血压病程、疾病诊断、既往病史、个人史、入院时血压、中医证候分型、相关指标等。

2 结 果

2.1 高血压合并脑卒中各中医证型分布及一般资料比较 304例病人各中医证型分布情况为：肝肾阴虚型最多为173例(56.9%)，肝肾阴虚型、气虚血瘀型与其他各型比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中男188例(61.8%)，女116例(38.2%)，均以肝肾阴虚型所占比例最大，但性别分布各中医证型组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。气虚血瘀型年龄最大，气虚血瘀型和肝肾阴虚型年龄均高于痰湿壅盛型和肝阳上亢型，差异有统计学意义(P<0.01)，其中各年龄段分布差异有统计学意义(P<0.05)，35～50岁证型分布为肝肾阴虚型>肝阳上亢型>气虚血瘀型>痰湿壅盛型，51～70岁证型分布为肝肾阴虚型>气虚血瘀型>肝阳上亢型>痰湿壅盛型，71～80岁证型分布为肝肾阴虚型>气虚血瘀型>肝阳上亢型>痰湿壅盛型。各中医证型病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 高血压合并脑卒中病人中医证型分布及一般资料比较 (n=304)

2.2 各中医证型高血压分级比较 各级均以肝肾阴虚型所占比例最大，各中医证型高血压分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 各中医证型高血压分级比较 单位：例(%)

2.3 各中医证型危险因素比较 高血压合并脑卒中病人各中医证型吸烟、饮酒、高血压家族史、糖尿病史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，以肝肾阴虚型多见。详见表3。

表3 各中医证型危险因素比较 单位：例(%)

2.4 各中医证型临床指标比较

2.4.1 各中医证型血糖、血脂比较 各中医证型血糖均升高，空腹血糖(FPG)各型比较差异有统计学意义(P<0.05)，肝肾阴虚型升高最明显，肝肾阴虚型与肝阳上亢型、气虚血瘀型比较差异有统计学意义(P<0.05)；糖化血红蛋白(HbA1c)以气虚血瘀型最高，但各中医证型比较差异无统计学意义(P>0.05)。肝阳上亢型总胆固醇(TC)高于其他各型，与肝肾阴虚型、气虚血瘀型比较差异有统计学意义(P<0.05)。各中医证型三酰甘油(TG)比较，肝阳上亢型最高，与肝肾阴虚型、气虚血瘀型比较，差异有统计学意义(P<0.05)。痰湿壅盛型高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低最明显，但各型比较差异无统计学意义(P>0.05)。各中医证型组间低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)比较，差异有统计学意义(P<0.05)，肝阳上亢型均高于其他各型，与肝肾阴虚型、气虚血瘀型比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 各中医证型FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C比较 (±s)

2.4.2 各中医证型同型半胱氨酸(Hcy)、尿素(UREA)、肌酐(CREA)及尿酸(UA)比较 肝肾阴虚型Hcy高于其他各型，但各型比较差异无统计学意义(P>0.05)；气虚血瘀型UREA最高，但各型比较差异无统计学意义(P>0.05)；各中医证型CREA以肝肾阴虚型最高，各型比较差异无统计学意义(P>0.05)；痰湿壅盛型UA升高最明显，与肝肾阴虚型、气虚血瘀型比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 各中医证型Hcy、UREA、CREA及UA比较 (±s)

3 讨 论

高血压是我国脑卒中和冠状动脉性心脏病发病及死亡的主要危险因素，脑卒中是高血压的主要并发症。我国是脑卒中高发地区，目前高血压患病率不断增高，知晓率、治疗率和控制率均较低，这与对疾病危险性认识局限有关[2]。高血压是慢性血管性疾病，由于对本病危险意识低下，未形成足够重视，导致脑卒中发病率呈上升趋势。高血压在中医典籍无明确记载对应病名，根据临床表现属于“头痛”“头风”“眩晕”等范畴，但中医辨证是中医认识和治疗疾病的根本法则，从辨证论治角度认识高血压，为中医认识高血压提供全面且符合中医思维的客观依据。本研究结合高血压常见的并发症脑卒中，从不同中医证型分析高血压合并脑卒中病人危险因素、临床相关指标的关系，发现不同证型发病因素及临床指标的相关性与区别。

本研究将高血压合并脑卒中病人分为肝阳上亢型、痰湿壅盛型、肝肾阴虚型、气虚血瘀型，通过回顾性分析发现，肝肾阴虚型所占比例最大(56.9%)，与其他各型比较差异有统计学意义(P<0.05)。性别分布男性多于女性，男女均以肝肾阴虚型所占比例最大，各中医证型分布差异无统计学意义(P>0.05)。年龄和各年龄段分布中医证型比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，气虚血瘀型年龄最大，气虚血瘀型和肝肾阴虚型年龄均高于痰湿壅盛和肝阳上亢型，肝肾阴虚型各年龄段分布较其他型比例大。病程以肝阳上亢型最长，各中医证型比较差异无统计学意义(P>0.05)。从证型分布，虚证多于实证，说明高血压合并脑卒中病人以虚证多见，高血压为慢性心脑血管疾病，不仅对血管存在慢性损伤，同时引起靶器官及全身慢性损伤及消耗，长期服药及治疗对病人正气也是一种慢性消耗，故本研究发现虚证居多。性别证型分布均以肝肾阴虚型多见，高血压病是一种“生活方式病”[2]，现代快节奏、超负荷生活结构下，大多数人经受精神和身体双重压力，生活不规律，高盐、高糖、高热量饮食，长期不良生活方式造成阴精耗损，形成阴虚体质，阴虚则易风动，引发高血压，故而高血压人群应重视改善生活方式，调节自身精神和身体压力，调整饮食结构，注意预防并发症，为血压正常人群提供警示性建议。年龄分段证型分布，肝肾阴虚型、气虚血瘀型中老年分布比例较大，也是虚证多于实证，人到中年以后，身体阳气逐渐衰退，阴精耗损，阴阳两虚，存在高血压病易并发脑卒中等其他心脑血管疾病，中年后血管弹性下降，脆性增加，高血压不易控制，因此高血压管理上，应着重加大对老年病人的血压管理力度，重视其变化和波动幅度，定期按时监测家庭血压，并按血压波动情况及时发现原因，针对性调整血压。各中医证型中肝阳上亢型病程最长，高血压病初期多见肝阳上亢型，后期以阴虚阳亢型多见，病程与肝阳上亢型关系密切。高血压分级1级所占比例最大，各级高血压中肝肾阴虚型和气虚血瘀型所占比例较大，虚证多于实证，说明高血压分级与虚实存在相关，高血压认识和治疗中，应重视本虚，看到实证同时注意虚证，注意补虚。

吸烟、饮酒、高血压家族史、糖尿病等均是高血压合并脑卒中的危险因素，本研究中吸烟、饮酒、家族史、糖尿病史不同证型比较差异无统计学意义(P>0.05)。肝肾阴虚型吸烟、饮酒、高血压家族史、糖尿病史均较其他各型比例大，可见不同危险因素对高血压形成肝肾阴虚型有较大影响，长期吸烟、饮酒均对血管产生不良作用，引起血压升高[2]。糖尿病和高血压均是脑卒中发病的独立危险因素，且糖尿病和高血压相互作为危险因素存在，高血压各中医证型中有糖尿病史病人以肝肾阴虚型比例最大，糖尿病属中医“消渴”范畴，阴虚为本，阴虚则阳无以守，肝阳上亢则血压易升高，对本病造成不利影响。

本研究各中医证型FPG比较，差异有统计学意义(P<0.05)，肝肾阴虚型FPG升高最明显，肝肾阴虚型与肝阳上亢型、气虚血瘀型比较差异有统计学意义(P<0.05)；气虚血瘀型HbA1c最高，但各中医证型比较差异无统计学意义(P>0.05)。FPG升高，多由津液损伤，阴精虚损，“阴在内，阳之守也”，肝肾阴虚则无以制，肝阳上亢或肝火亢盛，肝阳化风，风火相煽，引发高血压和脑卒中。高血压病气虚血瘀乃因虚致瘀，HbA1c升高说明病人近期血糖控制差，高血糖病人血糖控制不良可能由于胰岛素抵抗，有研究认为高血压与胰岛素抵抗有关[6]，成为高血压病人的不利因素。高血压病人多存在脂代谢异常，血压和血脂有一定生物学相关性[7]。本研究中肝阳上亢型TC、TG、LDL-C均高于其他各型，与肝肾阴虚型、气虚血瘀型比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明高血压病人肝阳上亢型相对于其他证型血脂偏高，并发心脑血管病风险增加，在中药针刺治疗中酌情使用平肝潜阳或滋阴潜阳之法平逆肝阳，可能起到降脂疗效。痰湿壅盛型HDL-C降低最明显，说明痰湿壅盛型血脂升高可能性更大，化痰湿可改善病人体质，减少高脂血症发生，为进一步预防或调控血压提供有利条件。近年来，相关研究表明Hcy成为高血压另一危险因素，Hcy升高导致的高血压称为H型高血压，说明Hcy与高血压密切相关。本研究中，肝肾阴虚型Hcy高于其他各型，说明肝肾阴虚型可能缺乏叶酸等成分，营养因素可作为阴精组成，治疗时注重补充叶酸或养阴滋阴以控制血压。长期高血压对血管或靶器官造成损伤，脑卒中是高血压造成脑损伤的临床表现之一，本研究中肾功能指标变化显示，UREA以气虚血瘀型最高，CREA以肝肾阴虚型升高最明显，痰湿壅盛型UA升高最明显，与肝肾阴虚型、气虚血瘀型比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明各中医证型均存在不同程度的肾损伤，治疗高血压同时注重靶器官保护，积极调控血压对减少或预防靶器官损伤和降低并发心脑血管病发生有重要意义。

综上所述，在临床中防治高血压应重视中医辨证，立足于不同证型辨证论治，从而提高准确度和疗效，中医防治高血压存在优势，应结合辨证应用针药，以达更佳疗效。由于本研究样本量有限，今后应增加样本量，达到标准化要求，为中医防治高血压提供确切精准的临床客观依据。