持续质量改进在降低肝移植患儿腕带佩戴缺陷率中的应用分析

邸梦雪，董环（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

持续质量改进（continuous quality improvement CQI）是在全面质量管理基础上，注重过程环节质量控制的一种质量管理方法［1］。国际医院认证联合委员会（Joint Commission international，JCI） 在医院评审标准中提出，患者安全目标的第一条为准确确认患者身份。中国医院协会公布的《2007 年患者安全目标》中明确提出建立使用“腕带”作为识别标识制度［2］。

标识腕带（简称“腕带”）是患者身份准确而可靠的识别标记，腕带的使用，是查对制度的“金指标”［3］。因我科患儿年龄小，自主行为能力和表达能力弱，且易哭闹，操作不配合，腕带很难保持在原来的位置或容易字迹模糊、损坏，缺失率非常高。而患儿家属与医护人员的沟通也较成年人困难，如常常会受到患儿哭闹的影响，疲倦且注意力集中在安抚患儿情绪，精力分散，不容易专心听取医护人员的谈话，导致身份识别错误的风险增加［4］。 所以我科进行患儿腕带的持续质量改进，并运用PDCA 的管理法则进行评价，取得较满意效果。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 已有的条件及基础工作：我科主要收治平均月龄在4 ～ 8 个月婴儿，为行肝移植手术治疗者，身份识别及腕带查对工作尤为重要。自2018 年 3 月，我科使用自制“儿童腕带缺陷原因查检表”对开始对在院患儿腕带佩戴情况进行相对客观的统计和评估，制定了腕带佩戴缺陷率＝（缺失数/查检患儿数）×100%。合格的标准为：患儿均佩戴腕带，腕带信息正确、清晰，按医院腕带管理制度要求腕带佩戴规范，便于核对。若其中一项不符合要求即判断为缺陷。

2018 年4 月开始持续质量改善项目，准备工作包括：① 建立由护士长、责任组长、护士及住院时间较长的患儿家属组成的腕带管理团队。护士长在规范腕带使用流程和落实中起主导作用， 监督、审核腕带管理情况。责任组长及腕带管理员共同完成腕带管理的调查和分析，发现问题，及时反馈与沟通，采取干预措施，协助护士长做好腕带管理工作。② 加强对护士患者身份识别制度的培训。③ 强化对患儿家属的宣教，规范宣教内容等。

1.2 患儿佩戴腕带存在问题及原因分析：通过腕带佩戴管理情况分析，总结改进前患儿腕带缺陷率的原因并制作鱼骨图，如图1。

图1 儿童腕带缺陷率原因鱼骨图

2 结 果

在国际病人安全管理目标中规定，使用姓名及住院号进行身份确认是患者接受安全有效的治疗和护理的基本保证，明确规定不能使用床号来辨别患者身份［5］。参照此要求，为加强住院患儿的安全管理，针对腕带佩戴实际存在的问题和原因，依据PDCA 持续质量改进活动步骤，制订持续质量改进方案。

2.1 计划阶段（Plan）

2.1.1 初步分析：根据查检表统计，与患儿家属深入沟通，收集2018 年3 月总检查数为709 次， 缺陷数为166 例，缺陷率为23.41%。缺陷原因主要包括：“自行取下”“佩戴执行力弱”“水肿患儿，佩戴困难”“皮肤不适”等原因（图2）。其中“自行取下”原因中包括：佩戴过松；腕带造成患儿穿脱不便，遂取下；家属不重视占主要原因 （图3）。“佩戴执行力弱”原因中：患儿入院或转入护士未给与佩戴；患儿皮肤不适；家属不配合不重视；腕带字迹易模糊更换时造成缺陷率增加等原因（图4）。

图2 改善前腕带佩戴缺陷原因柏拉图

图3 “自行取下”缺陷原因分析柏拉图

图4 “佩戴执行力弱”缺陷原因分析柏拉图

2.1.2 目标制订：① 临床操作中，护士全面执行患者身份识别制度。② 护士能掌握婴幼儿腕带佩戴方法，正确佩戴腕带。③ 护士能主动地对患儿家属进行腕带的健康宣教。④ 将儿童专用腕带应用于临床。⑤ 改进前腕带缺陷率为23.41%，遵循80/20 法则。我们将改善重点确认为77.71%。拟定降低腕带佩戴缺陷率改善目标降至 11.04%。

2.1.3 具体实施计划：①2018 年4 月完成护士 《患者身份识别制度》培训。②4 月完善患儿腕带佩戴流程，制订佩戴标准与方法。③5 月护士长对护士开始实施腕带佩戴的质控及考核，结果纳入绩效成绩。④5 月与供应科协调，定制儿童专用腕带。⑤6 ～ 10 月具体实施、评价、完成腕带管理流程。⑥11 ～ 12 月进行总结、分析、再改进。

2.2 实施阶段（Do）：2018 年6 ～ 10 月，对我科住院患儿实施的腕带管理。① 腕带教育：在患儿入院/转入4 h 内完成对家属首次腕带教育，发放入院宣教手册，介绍腕带是各项诊疗操作识别患儿身份的重要手段及意义。② 佩戴前评估：患儿入院4 h 内完成，特别是佩戴部位皮肤情况和患儿过敏史。③ 佩戴核对：主班与责任护士双核对，根据病历填写信息，逐一与患儿家属进行再次核对，无误后方可佩戴。④ 佩戴部位：统一佩戴在脚踝处。 ⑤ 佩戴方法：将腕带信息栏字体面戴在患儿脚腕外侧，佩戴松紧度以腕带头端紧绕患儿腕部1 周后松开1 格锁扣为下限，以不自然滑脱为上限，根据情况适当调整。⑥ 腕带选择：与供应科协调， 制定儿童专用腕带，防过敏、表面光滑、有韧性，其两端有不可逆的一次性搭扣，一次成形不重复使用，确保标识对象的唯一性和正确性。颜色分蓝、红两种，红色用于有过敏史患儿。⑦ 操作中查对：责任护士每次操作前必须查对患儿腕带上姓名、ID 等信息，告知家属没有核实腕带信息，暂不 予操作，让家属知晓腕带的重要性和安全性。 ⑧ 易敏患儿使用安全型别针固定腕带。对于年龄＜3 岁及过敏体质患儿，使用安全别针将腕带别在外衣上，并统一佩戴于右上臂部位，便于操作及患儿休息时不惊扰患儿就可以进行查对，向家长强调更换外衣时及时正确佩戴即可。安全别针有别于传统普通别针，更安全，颜色更漂亮，固定 得更加牢固。⑨ 因治疗穿刺等原因取下腕带时，取下者必须重新为患儿补戴腕带，记录于腕带考核质控结果中。⑩ 办理出院时责任护士取下患儿 腕带。

2.3 检查阶段（Check）

2.3.1 质量控制及阶段小结。护士长随机抽查腕带佩戴落实情况，结果纳入护士工作质量查检的内容之中。责任组长用“儿童腕带缺陷原因查检表”每日检查，反馈意见及建议；腕带管理员每月统计缺陷率并针对性参与改进内容。

2.3.2 效果评定：肝移植患儿腕带佩戴缺陷率由通过持续质量改进由23.41%下降至8.6%。达到目标值以下，取得初步成效。

2.4 处理阶段（Act）：根据评价反馈，发现术前低蛋白血症患儿易水肿，足部皮肤薄亮，腕带处皮肤易出现勒痕。针对此问题进行改进，使用安全别针将腕带别在颈部肩胛骨上方，区别于皮肤不适的患儿（右上臂），防止患儿抓挠，隔绝与皮肤的直接接触，水肿好转后佩戴于足部。另外，在临床医疗操作核对过程中，不仅是护士，还需要医生和各辅助科室全面执行腕带管理工作，保证医务人员严格执行儿童身份识别制度，进而将腕带管理向“医生-护士-病患模式”转变。

3 讨 论

3.1 依据儿童腕带的自生特点，提高腕带管理的科学性：标识腕带在临床操作中为规范护理管理提供了可靠依据，也是对护理流程的补充和完善。我科 更换小儿专用腕带后，患儿皮肤不适症状较前减少，黄雅丽等［6］关于儿外科患儿身份识别腕带调查结果显示，腕带大小和形状对患儿依从性产生影响，可见儿科患儿腕带使用依从性有其自生特点。需充分考虑患儿生长发育特点，寻找更优质柔软的材质、且大小适宜的腕带，腕带内容应使用PDA、电子腕带、指纹识别仪、自制臂式住院信息卡以及水胶体额标等，以改进身份识别腕带的使用性能，杜绝相关的安全隐患［7-8］。随着医院信息管理系统向移动终端延伸，未来在医疗系统中使用自动识别系统，无论对于治疗还是在成本上都是非常有 益的［9］。

3.2 PDCA 有效实现对儿童腕带管理的持续质量改进：持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的标准化诊疗护理模式，成为21 世纪现代管理中不可缺少的内容，其含义是工作指标的持续性提高和不断改善服务内容和服务水平。目前临床上已将循证医学思想、品管圈活动、PDCA 循环应用到护理质量持续改进中［10］。

我科借鉴了PDCA 循环的理论进行儿童腕带管理的持续质量改进，以该理论为管理框架，采用柏拉图分析法，清晰地反映出在质量形成过程中基础环节与过程环节中存在的问题，与胡燕等［11］关 于儿科患儿腕带佩戴缺陷率的研究中原因相似， 有效地降低了肝移植患儿腕带佩戴缺陷率，促进了身份识别制度的落实，但腕带管理应向医生-护士-病患模式转变，这也是下一步需要改进之处。