基于CT和MRI的多模式影像学检查在多中心性肝细胞癌术前精准诊断中的应用价值

陈春妙，陈炜越，杨伟斌，林桂涵，叶卫川，卢陈英，胡祥华，纪建松

（丽水市中心医院 浙江省影像诊断与介入微创研究重点实验室 放射科，浙江 丽水 323000）

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是临床上最常见恶性肿瘤之一，我国肝癌的新增病例和死亡人数均高居世界首位[1]。由于HCC发病隐匿，进展迅速，临床确诊时大多数患者已处于中晚期[2]。HCC中多结节者占12%～19%，准确判断结节的性质对于制订治疗方案和预后具有重要意义[3]。 然而，影像学检查诊断出的结节性病灶不仅包括肝癌、转移癌等恶性病灶，还包括部分血管瘤、错构瘤、囊肿等良性病灶，虽然不同的结节性病灶具有各自的病理生理组织学和影像学特征，但在实际影像学检查中，往往难以将其有效区别。同时，临床单一影像学检查往往存在一定的不足之处，比如超声造影能检出肝内较小的病灶，但对其做出定性诊断仍有困难[4]；CT扫描检查具有良好的分辨率，能充分反映病灶的血供特征，但对小病灶的区分度低，容易造成漏诊；MRI扫描可多序列多方位成像，能更好地显示结节性病灶的情况，但对良性病灶的区分度也不高。目前已有研究证明MRI在肝癌病灶检出率及准确率方面均明显高于CT，但两者联合检查对多中心性肝癌患者病灶的诊断价值有待进一步证实[5]。基于此，本研究着重探索CT联合MRI在临床多中心性HCC术前精准诊断中的应用价值，从而为临床实践提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年5月至2018年4月在丽水市中心医院就诊的经临床诊断为多中心性HCC患者。入选标准：①接受外科手术切除，且所有结节均经临床诊断是否为HCC；②在术前1个月内均接受肝脏CT增强和（或）MRI增强扫描检查；③患者基础情况良好，既往无肝脏及其他器官肿瘤史，无影像学造影禁忌。排除标准：①肝内单发病灶；②未接受手术切除治疗：③病灶未经过病理证实；④由于个人原因无法进行CT或MRI检查：⑤存在任何疑似转移癌。经过筛选最终42例多结节多中心性HCC患者纳入本研究，其中男31例，女11例，年龄28～78（56.0±10.4）岁。本研究经医院伦理委员会批准，批准文号：科研伦审（2019）第（149）号。

1.2 CT增强检查方法 采用荷兰Philips128排256层螺旋CT，患者取仰卧位，两上肢抱头，两下肢及部分臀部置于泡沫垫上，使身体呈轻度屈膝仰卧位（使腹部尽量放松，增加舒适性和减少运动伪影）。训练患者屏气，尽量减少体位及呼吸运动对图像的影响。首先获取上腹部定位像，再行平扫及增强三期扫描，扫描范围为横膈顶至双侧髂嵴上缘连线，患者取仰卧位，头足方向扫描。扫描参数为管电压120 kV，开启自动管电流调节技术，准直器宽度128×0.625 mm，重建层厚5 mm，重建间隔5 mm，螺距0.914。增强扫描采用MEDRAD双筒高压注射器从外周静脉注射碘海醇（含碘300 mg/mL），剂量为 1.5 mL/kg，腹主动脉CT值达到100 Hu后延迟5 s开始动脉期扫描，动脉期结束后分别延迟30 s和150 s 开始门静脉期和延迟期扫描。

1.3 MRI增强检查方法 采用荷兰Philips 3.0 T Ingenia及德国Siemens 1.5 T磁共振，采用体部表面相控阵线圈。所有患者均作常规轴位T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制、冠状位T2WI和扩散加权成像 （diffusion-weighted imaging，DWI）。采用MRI扫描仪配套的高压注射器按0.1 mmol/kg的对比剂钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA）以2.5 mL/s流率经肘静脉注射，注药后延迟14 s、45 s、120 s、180～300 s 分别进行常规动脉期、门静脉期、平衡期、延迟期成像扫描，每期屏气时间约16 s。扫描范围从膈顶至肝下缘。

1.4 评价方法 以术后病理检查结果作为诊断肝癌的金标准。CT和MRI检查由2名具有10年以上临床经验的副主任医师独立阅片，在先前不知情的情况下对图像上的病灶进行鉴别性诊断，产生分歧时由另一名高年资的主任医师一同商议达成一致，最后收集并记录形成诊断鉴别资料。

1.5 统计学处理方法 采用SPSS23.0软件对资料进行统计分析。计数资料用例（%）表示，对不同检查方法的检出率、灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值以及阴性预测值的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 入选的42例多中心性HCC患者的年龄、性别和临床特征见表1。

2.2 CT和MRI对多中心性HCC术前病灶的检出效能比较 所有患者术前经超声确诊有肝脏多结节病变，初次检出67个病灶，再分别行CT增强、MRI增强检查。手术切除术后病理检查结果显示病灶数共有110个。经统计分析发现，联合检查的病灶检出率为98.18%（108/110），高于单独CT的检出率（为80.90%，89/110）或单独MRI的检出率为（96.36%，106/110），差异有统计学意义（χ2=26.381，P＜0.001）。可知CT增强联合MRI增强对多中心性HCC的术前病灶的检出效果优于行单独CT和MRI检查。本研究中，单独MRI检查对病灶的检出率高于单独CT，差异有统计学意义（χ2=13.042，P＜0.001）。在实际工作中，存在部分肝癌患者经CT增强检查未发现肝癌病灶，但经MRI增强检查发现肝癌病灶，典型CT和MRI图像见图1。

2.3 CT和MRI对多中心性HCC病灶的鉴别效能比较 对多中心性HCC患者病灶的性质做进一步的鉴别诊断，结果表明联合检查的检出率最高，其次是MRI增强，CT增强的肝癌检出率最低，三者差异有统计学意义（P＜0.001）。病灶中非肝癌的检出率联合检查和单独MRI显著高于单独CT，差异有统计学意义（P=0.034），见表2。在各项诊断效能指标的对比中，不同检查方法的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值比较差异无统计学意义（P＞0.05），但联合组的各项效能均优于单纯CT或MRI，见表3。

表1 HCC患者的一般资料

图1 HCC患者典型CT和MRI图像

表2 单独CT、单独MRI、联合检查对多中心性HCC术前病灶定性鉴别效能比较

2.4 CT和MRI检查对不同大小病灶的诊断效能比较 进一步评估不同检查方法对不同大小病灶的诊断效能，结果表明不同的检查方法对病灶的检出灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值和阴性预测值均与病灶直径相关，直径越大，各项指标均越高。当病灶直径大于2 cm时，CT增强和MRI增强检查诊断肝癌病灶的准确度与病理检查一致。见表4。

3 讨论

在我国，肝癌防治形势严峻。极早期和早期的肝癌可以采用手术切除、肝脏移植和射频消融等方法治疗，5年的生存率可以达到50%以上[6]。但由于肝癌发病隐匿，早期常没有明显的症状，加上疾病进展快，当患者出现临床症状时多数已经达到中晚期[7]。因此，尽早对疑似患者进行肝脏病灶的诊断，对提高患者的治愈率和改善预后具有重要的意义。目前，约50%的肝癌患者，尤其是HCC患者体内的肿瘤结节性病灶并非只有一个，而呈多结节性病变[8]。其中，按照结节的起源不同，可以分为多中心性肝癌和单中心性肝癌[9]。单中心性肝癌即肝内转移肝癌，多数是由于门静脉血行转移引起的，临床上首选射频消融术、肝动脉灌注化疗栓塞术等局部治疗。多中心性肝癌中的多个结节是独立发生的，无组织学上的转移关系。目前普遍认为肝切除、再次切除等手术治疗应当是多中心性肝癌的首选治疗方法[10]。 由于患者体内的多结节性病变不仅包括肝癌、转移癌等恶性病变，还有部分良性病变。因此，本研究旨在探索合适的影像学检查方法，将多中心性肝癌患者体内的结节进行准确地鉴别诊断，从而为后期的手术治疗提供有效的参考依据。

CT和MRI是目前肝癌病灶诊断的主要影像学方法。CT具有较高的时间分辨率、空间分辨率及密度分辨率。螺旋CT平扫后增强扫描可获得正常肝组织和病灶的对比图像，能反映出肿瘤的血流动力学变化，很好地发现肿瘤病灶的形态、数量、大小、位置、是否有包膜等[11]。但CT检查存在电离辐射，对于微小病灶检出率低，且部分患者对碘对比剂过敏，不适合做CT增强扫描。而具有无辐射优点的MRI检查方法，其软组织分辨率最高，同时结合多序列、多方位、多参数及多b值DWI的双指数函数模式等功能成像[12]，对肝癌病灶的血供情况显示敏感，在原发性肝癌、肝转移病灶的检测、诊断方面具有一定的优势。MRI动态增强扫描可显示病灶的血供特点，可获得肿瘤灌注信息，对于病灶的检出具有较为重要的意义[13]。但MRI腹部检查需屏气较长，少数病例因为呼吸移动伪影影响病灶观察，极少数患者因为幽闭综合征、体内存有铁磁性物品无法取出而无法完成检查。目前已有许多研究认为MRI在肝癌病灶检出方面优于CT[14-15]。但在临床运用中，CT和MRI由于受各自局限性的影响，单独运用于临床会存在一定的漏诊和误诊的情况，尤其是对小肝癌的检出。因此，基于各自的优点，考虑其联合应用于肝癌病灶的检出，具有重要的临床应用价值。

表3 不同检查方法的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值比较（%）

表4 不同检查方法对不同直径病灶的诊断效能（%）

本研究结果显示，联合检查能够准确检出所有肝癌病灶，检出率高于单独CT增强或单独MRI增强，该结果与周占文[16]的研究一致。此外，本研究还证实不同检查方法对直径越大的病灶检出的灵敏度、特异度等指标越高，且对直径达到2 cm及以上的病灶，CT增强和MRI增强诊断的准确度均达到100%，诊断效果无明显差异，这与之前研究[17-18]的结论基本一致。但本研究纳入的患者数量有限，在一定程度上可能会影响结果的可信度。

综上所述，鉴于CT和MRI各自的优点与局限性，两者联合能起到良好的互补作用。基于MRI检查的高敏感性和准确性，可以将其应用于多中心性肝癌的术前常规检查，而CT增强可作为MRI检查的补充。