儿科临床实习教学方法的探索

范俊杰 陈静 胡绍燕

[摘 要] 临床实习是医学生将理论知识运用到临床实践、并从实践中完善医学学习的重要过程。该文作者提出，在儿科医学实习生的带教中，需注重将书本知识与临床实践有效结合，并加强培养良好的医德医风和医学法制观念，掌握一定的病患沟通技能。

[关键词] 儿科;临床实习;教学方法

[基金项目] 2017年度“儿童急性髓系白血病化疗耐药的新靶点与血浆分子标记物研究”（BE2017659）;2017年度江苏省创新团队“建立儿童耐药性复发性急性白血病早期预警和早期干预体系”（CXTDA2017014）

[作者简介] 范俊杰，苏州大学附属儿童医院血液科副主任医师，讲师;胡绍燕（1967—），河北人，博士，苏州大学附属儿童医院血液肿瘤科主任，教授，主任医师（通信作者），主要从事小儿血液与肿瘤研究。

[中图分类号] G642.0    [文献标识码] A    [文章编号] 1674-9324（2020）23-0277-03    [收稿日期] 2020-01-08

在我国的高等医学教育体系中，临床实习阶段有着特殊的地位。在实习阶段，医学生将书本上的医学知识应用到临床诊疗工作中，在实践中加深对医学理论的认识，并积累临床经验。另外，培养良好的医德医风，树立正确的法制观念，以及初步掌握医患沟通技能，这些也是在课堂学习阶段难以切身体会并获得感性认识的。笔者认为，只有这些方面都做到实处，实习医生才能在毕业后成为合格的临床医生。本文即为了达到这样的教学目标，结合儿科血液学的实习教学，探讨一些具体的教学方法。

一、将书本理论知识与诊疗实践结合起来

医学生在理论学习阶段掌握了一定的理论知识，具备初步的临床工作能力，但这些知识是抽象的、间接的、呆板的，如果生搬硬套地将这些理论知识应用到临床，可能造成不必要的误诊、漏诊、误治，甚至造成患者对医师的不信任，恶化医患关系。临床实习正是解决这个问题的良好途径。笔者认为，将实习医生置身“真实情景”的临床工作中，相对“独立”地进行疾病的诊断、治疗及总结，能帮助他们获得属于自己的、印象深刻并能灵活应用的临床经验，真正成长为一名能独立执业的临床医师。以下是笔者科室实习带教时的一些做法。

1.充分的准备工作。为让实习医生相对“独立”地在“真实情景”中完成诊疗工作，带教老师和实习医生必须进行充分的准备，包括以下几个方面：（1）理论知识的准备。实习医师已经具备一定的理论知识，但有些知识因为学习时间已经久远而有所遗忘，还有些知识在课本中没有详细讲授过，却在临床工作中需要用到，所以，在进入某个专科实习之前，需结合这个科室的病种有针对性地学习。带教老师可以选择一些权威实用的文献资料，让实习医生在较短时间内强化学习，掌握必须的专科知识。笔者所在小儿血液科，病种以白血病、再生障碍性贫血等多见，这些疾病的发生与造血干细胞的增殖有关，在入科之前，专门加强骨髓造血方面知识的强化学习，对于疾病特征的掌握很有益处。（2）科室常规的准备。临床工作中各个科室都有一套常规化的诊疗方法，这些常规都是行之有效并且符合医院诊疗条件及地方经济水平的。这些诊疗常规可做成幻灯片等形式，预先向实习医生讲解，使他们能在遇到实际问题时能选择常规的方法来解决，从而能高效、有序地完成临床工作，避免工作中的脱节、迷茫甚至混乱，减少医疗事故的发生。（3）操作技能的准备。临床操作对于医学生来说是一个难点，但这又是避不开的一个重点。血液科骨髓穿刺、腰椎穿刺操作较多，笔者所在科室重视多媒体教学方式，预先制作了这两项操作的视频及幻灯材料，重点告知操作中的重要注意事项，加深直观印象，避免实际操作中犯低级错误[1]。

2.带教过程中“放手”。带教老师全程带着实习医师完成病史询问、查体、医嘱的下达、临床操作、实验室指标的判断与处理以及疗效观察，这对于实习医生来说一直是被动接受的过程，不能将他们培养成真正能独立完成诊疗工作、处理临床各种事务的合格的医生，也将失去临床实习的真正意义。所以，只有在带教过程中舍得“放手”，让实习医师在没有上级医师在场，或者虽然在场监督，但当场不提供任何意见的情况下处理各种具体事务，让他们意识到自己就是医疗工作的主体，這样才能增加他们的紧迫感，激发他们的能动性，在真实情景的实践中发现问题与不足，然后不断地向老师、书本、网络学习，从而获得一手的、印象深刻的临床技能和经验，提高临床事务的独立处理能力。

3.必要的监督。“放手”“独立”并不意味着没有监督或者放任不管，实习医生理论及临床经验均有限，在“放手”让他们“独立”完成临床工作时，不可避免可能犯各种差错，甚至涉及医疗安全。监管与讲授是必须的，但带教老师需要掌握好“放手”与“监管”的度，既不要过多的贴身带教，或是时刻不离的监控，影响其“独立”性，又能够及时发现诊疗过程中的差错并及时纠正，帮助医学生增长见识、积累经验、提高临床技能。具体的做法包括：（1）病史的采集及体检，可安排实习医生独立完成后向带教老师汇报，总结主要特点，形成初步诊断意向，然后带教老师再次进行相同的步骤，指出实习医生的不足之处与可取之处。诊疗计划的安排，“放手”让实习医生下医嘱，包括实验室检查及治疗方法的选择，在医嘱执行之前带教老师进行把关，提出不足之处。在数次遇到同种病例后，实习医生就能掌握要点并具备了一定的临床经验。（2）遇到病情变化以及出现检验危急值时，可以让实习医生预先“独立”进行处理，带教老师再最终把关，并告知实习生他们的处理方式是否合理。（3）实习医生首次临床操作尚需上级医师的帮助，否则失败率较高。带教医师在一两次手把手帮助后，即可在现场“旁观”，让实习医生单独完成临床操作，但要及时指出错误，必要时须亲自上场完成操作，并再次进行演示讲解。

4.总结与提高。应用教学查房、临床小讲座等形式帮助实习医生进行总结、提高。教学查房是针对典型的、常见的病例进行讲解，实习医生参与其中，能让实习医生参照教学查房的讲解对自己的临床工作做一个评判和总结，更清楚地意识到自己是否做得到位。临床小讲座有类似之处，也是上级医师针对某个方面进行讲解，并结合讲解内容指出实习医生在实践工作的进步与不足，促使其进一步提高。另外，也可以安排实习医生自己针对某些临床问题撰写读书报告会或临床小讲座，带教老师进行点评，这种方式更能提高实习医生的主观能动性，将工作中获得的经验与书本上的知识结合起来，加深临床印象并提高理论水平。

二、树立良好的医德医风

实习过程中，良好医德医风的树立与临床能力培养同样重要。“保证患者利益的最大化，全心全意服务于患者”是医护人员在临床工作中最基本的职责。只有具备了正确的职业道德，才能更好地应用所掌握的医学知识治病救人，取得患者的信任，创立和谐的医患关系，最大程度地为患者解除病痛。榜样的力量是无穷的，在全程细致的临床带教中，老师的一言一行能带给实习医生最深切的感受，在不知不觉中能影响到实习医生，帮助他们确立良好的职业道德。

不是所有医生都能胜任实习带教。笔者所在的医院注重教师队伍人才建设，在实习带教老师的选择上，除了临床技能过硬，还要有良好思想素质与人文修养，强调老师对学生的言传身教，实习带教要把医德医风教育贯穿始终，不断强化意识，规范行为，将正确的世界观人生观价值观潜移默化地融入带教过程中[2]。

带教过程中，带教老师要谨言慎行、以身作则，保持和谐的医患关系，特别是在患儿家属存在不理解或者偏见时，更要具备良好的心理素质，站在患方的立场想问题，帮助他们解除偏见，更好地配合诊治。在患者存在经济等方面困难时，更要想方设法帮助他们。通过这些设身处地为患者着想的点滴事例，实习医生能看在眼里，记在心上，思想情操得到提高升华。

要在实习医生受到某些不良思潮影响时及时引导、解惑，让他们意识到救死扶伤、解决患儿的病痛是医生的天职。社会上存在着许多种对医疗系统的偏见，实习医生容易受到影响，产生消极情绪，甚至怀疑自己的职业选择是否正确。作为带教老师，有义务解除实习医生这方面的困惑。比如从大局出发，结合诊治过的具体病例，客观、准确地把自己的认识传授给实习医生;让他们树立感恩之心，感谢为我们提供学习平台的患者，从患者身上医生才能得到更全面具体的医学知识，患者同时也是医生的老师。尊重患者，消除偏见，确立互信的关系，才能更好的为患者解除痛苦，才能不断使我们进步，成长为更加优秀的医疗工作者。

三、强化法制观念

《中华人民共和国执业医师法》等法律法规中，有关于各个类型、级别的医疗工作者应该承担的法律责任以及需要遵守的行为规范。带教老师和实习医生需要遵循这方面的的法律行为规则，履行法律义务。传统的课堂授课只是法制学习的起始阶段，临床实习中结合医疗实践进行直观地传授，更能快速有效地培养医学生的法制观念[3]。

首先，带教老师自身在医学法制方面要与时俱进，要加强这方面的学习，定期接受培训，强化法制观念，充分了解临床教学过程中的相关法律问题，能够做到知法懂法。实习医生尚未取得执业医师证，按照执业医师法尚不能单独进行诊疗活动，他们的所作所为都需要带教老师把关，最终的诊疗措施要带教老师敲定。询问病史、查体、医疗文书的书写一般能得到患者的配合，实验室检查和治疗措施的选择一般也在得到老师的最终确定后才执行，这些一般不会导致医患矛盾，但在技能操作方面，患者往往不配合，甚至出现法律纠纷。笔者认为，操作前良好的沟通能有效预防这方面问题的发生。遇到操作带教时，需事先告知患儿家长，实习医生已经过严格培训，具备一定的操作技能，并且有经验丰富的老师在身边指导，会最大限度降低操作的风险，如此背景下患者多数能予以良好的配合。

带教老师还要自始至终地把法制意识贯穿于整个实习带教过程中，例如医疗文书的书写必须及时准确，不允许篡改病历、伪造检查结果或随意销毁医疗文书材料，或出具与本人执业范畴无关的医学证明文件等。对患儿进行诊疗活动知情告知时，师生两人一起参加，尊重患者的知情权，详细告知利弊，并要求患儿监护人确认签字。这个过程中应反复与学生强调医疗文书的法律效力。带教老师还需严格把关实习医生的医疗文书的书写，及时纠正错误并改正，让他们意识到医疗文书同时也是法律文书，不适宜或者虚假的书写会导致法律上的后果。带教老师的言传身教，使医学生在实践过程中能够摸索出与患者接触的分寸，掌握解决问题的方式方法，对问题进行全方面考虑，不擅作主张，养成严谨的工作作风。

四、掌握医患沟通技巧

掌握良好的医患沟通技巧，也是实习阶段的重要内容，为实习医生走上工作岗位打下基础，在如今医患关系紧张的医疗环境下有着重要的意义。

良好的医患沟通不仅是语言表达的清楚与否，还涉及医学知识、法律法规、患者心理学等各个方面。这些方面知识的准备不是一蹴而就的，带教老师可以从这几个方面进行引导，从相关资料的推荐学习，到既往具体实例讲解，加强实习医生这些方面的知识积累。

在平时的带教过程中，带教老师从接诊患者开始，即需与学生一起完成沟通工作。在遇到病情变化、治疗方式选择、预后告知等各个环节，都需进行详细有效的沟通，并且书写规范的沟通记录。要让实习医生知道良好沟通的重要性，也要细心讲解具体环节的沟通技巧，特别是在有医疗纠纷隐患时，应用有效的沟通重建和谐的医患关系、消除医患矛盾，会给实习医生留下深刻的印象，对他们今后工作将有非常大的幫助。

总之，实习阶段是一个特殊的重要阶段，衔接着课堂学习与临床实践，不仅涉及理论知识与实践工作的联系，还包含良好医德医风和法制观念的培养，以及医患沟通技巧的学习。只有富有成效的多方位带教，才能培养出能独立完成诊治工作的、具备娴熟技能的、医德医风良好的临床医生。

参考文献

[1]卢俊.儿童血液学教学方式改革探讨[J].教育教学论坛，2014（46）：133-135.

[2]黄洁，汪健，钱丽萍.浅谈儿科专业医学生人文素质的培养[J].卫生职业教育，2014，32（1）：76-77.

[3]卫学莉，张帆，卫学芝.医学生法制教育理念构建研究[J].医学与社会，2016，29（4）：90-92.

Exploration of Teaching Methods of Clinical Practice in Pediatrics

FAN Jun-jie，CHEN Jing，HU Shao-yan

（Children's Hospital，Soochow University，Suzhou，Jiangsu 215025，China）

Abstract：Clinical practice is an important process for medical students to apply theoretical knowledge to clinical practice and improve medical learning from practice.This article argues that in the teaching of pediatric medical interns，it is necessary to focus on effective combination of book knowledge and clinical practice，strengthen the interns' medical ethics cultivation and medical legal concepts，and enable them to master certain communication skills.

Key words：Pediatrics;clinical practice;teaching method