我国城市民办养老机构发展现状与挑战——青岛市即墨区案例分析

赵敏捷， 王芳， 袁莎莎， 谭雯， 蒋祥， 刘瑞， 覃露， 崔佳伟

我国自1999年开始进入老龄化社会[1]，截至2017年底，全国60岁以上老年人口达2.4亿，占总人口的17.3%[2]，人口老龄化呈现基数大、进程快、程度深的特点。青岛市步入老龄化的时间比全国早12年[3]，截至2017年底，青岛市60岁及以上老年人口达176万，占比高达总人口的21.9%，比全国高出4.6%，其中失能、失智老年人约30万人[4]。为应对人口老龄化这一严峻问题，青岛市于2012年在全国率先开始探索并建立长期护理保险制度，并在2016年被确定为首批国家级医养结合试点城市[5]，形成了“医中有养、养中有医、医联结合、养医签约、两院一体、居家巡诊”的医养结合服务模式[6]。本研究旨在了解青岛市即墨区当地两家民营养老机构医养结合发展现状及长期护理制度实施情况，为我国养老机构的构建和完善提供必要的意见和建议。

1 资料与方法

1.1 研究概况

素有“青岛后院”的即墨区于2017年9月撤销县级即墨市，设立青岛市即墨区[7]，截至2018年，即墨区总人口约为122.5万，其中60岁以上老年人25.7万，占全区总人口的22%。为应对这一问题，2013年10月，即墨市人民政府发布了《关于加快养老服务业发展的意见》，在补贴政策、人才队伍建设、资金扶持等方面提出了具体的措施，着力推进机构医养结合建设。2018年4月起，即墨区开始实施“全人全责”式、升级版的长期照护保险制度[8]，在原来的长期医疗护理基础上，面向老年人的整体照护需求，提供“医、养、康、护、防”相结合的“全责”式服务，进一步丰富和完善多层次社会保障体系。即墨区现有公办养老院10家，这些机构均与镇街卫生院签订服务协议，另外，还有13家民办养老服务机构，其中3家同时具有养老机构和医疗机构资质，10家与就近的医疗机构签订服务协议，为入住老年人提供医疗服务。

1.2 研究方法

通过文献研究、实地考察、深入访谈形式获取相关资料。首先系统检索CNKI、万方等数据库和相关政府网站，了解全国及青岛市、即墨区的老龄化研究现状及相应的政策法规等，并制定访谈提纲。其次采用目的抽样法，选取青岛市即墨区两家民营养老机构(A机构和B机构)进行实地考察并开展半结构式深入访谈。

1.3 访谈对象

以A机构和B机构的医疗服务提供者(医生、护士、护理员)及机构的管理人员为访谈对象。

1.4 数据统计方法

以选取的两家养老机构为研究单元，开展半结构式深入访谈，采用主题框架法分析定性访谈资料，对养老机构收集的政策文件、访谈录音的文字转录文本数据等资料进行标记、分类、总结。

2 结果

2.1 养老机构的一般情况

A养老机构2010年正式营业，总投资2 000万元，建筑面积是12 000平方米。B养老机构成立于2009年，建筑面积11 000平方米，A、B机构都是民办非盈利性养老院，且都尚未列入医保定点单位。

A机构床位数共400张，目前收住老年人247名，入住率为61.75%，其中失能、半失能率占比为32.5%，失智率为7.5%，患高血压、糖尿病、冠心病、脑梗阻等疾病的老年人超过70%，有长期服药需求的老年人超过90%。B机构总床位数300张，收住230名老年人，入住率为76.7%，失能、半失能率为41.4%，失智率为18.7%，近60%的老年人患有不同程度的老年性疾病，有13.0%的老年人需要长期服药。

2.2 费用收取及支出情况

老年人入住A、B养老机构前，均已完成山东省统一制定的老年人健康状况评估表，以评价老年人的自理情况，家属根据老年人的测评结果及需求自主购买不同级别的护理服务。A机构中，老年人可以根据自己的实际情况选择不同类型的房间，有额外护理服务需求者按需购买，同时自理老年人需缴纳1 000元、非自理老年人2 000元的备用金及450元安置费。B机构的收费内容包括床位费、护理费、伙食费(700元/月)三部分，根据不同的房间类型及护理等级缴纳不同的费用。见表1。

A、B机构目前尚处于收支相抵的状态，但前期的投入较大，如绿化草坪、配备运动器械、改造党建活动室、购买电视及衣柜等其他设备，目前除外各类日常开支外，支出最大的是医疗服务，同时还需不断引进医疗检查设备，构建信息化设备等。

表1 A、B养老机构的收费标准 元

2.3 养老机构的医养结合服务提供情况

A、B两个养老机构成立之初都不具备提供连续性医疗服务的能力，随着医养结合政策推进及当地老年人医疗需求的提高，为了更好顺应市场发展，两家机构都成功转型。

A机构于2015年成立医务室，2017将医务室升级后成立医疗门诊部，同年与即墨市医院和即墨市中医院签订合作服务协议，建立了绿色转诊通道。机构门诊部设有内外科、中医科、急诊科、预防保健科。同时，为保证老年人用药安全构建了药品信息管理系统，实时监测药品的进出时间和有效保质期。医务人员每天定期巡诊，为有医疗需求的老年人提供基本的诊断和治疗等，对于机构不能处理的老年人上转至合作医院接受服务，医院每天为机构老年人预留专家号源，确保老年人优先享受转诊及就诊服务，同时上级医院还会定期为老年人提供大型体检服务、健康讲座等。此外，当地的眼科医院和牙科医院也会根据青岛市发布的优惠政策不定时为机构老年人提供免费的眼科及牙科服务。

B机构在2010年建立之初，实行自主招聘医务人员，于2015年与一家民营三甲医院签订了合作协议，建立密切的转诊及就诊服务通道。自签订协议之日起，该养老机构医务室的医生、护士由该医院直接下派，提供基本的医疗服务，如测量血糖、血压、脉搏等，该医院要求下派医生每季度为机构老年人提供一次健康教育宣传服务，提高老年人健康意识，同时B机构招聘了康复师和理疗师各1名，为有需求的老年人提供康复、理疗服务。

2.4 机构人员配置情况

A机构自主招聘医务人员，目前有1名医生、3名护士，医生有职业医师资格证书，护士是当地一所医学院校专科护理专业毕业者，他们目前只有基本工资，不存在绩效考核机制，也缺乏激励机制与职业晋升机会，工资水平低于一般医院工作者。B机构的医务人员是由签订协议的民营三甲医院直接下派，包含1名医生、2名护士，这3名医护人员长期固定在B机构，为老年人提供基本医疗服务，该医院对下派人员进行统一管理、培训及提供薪资，且薪资水平与医院医护人员持相同水平，随着工作年限的增加，薪资也会稍有提升，医生在养老机构工作期间可参与医院正常的职称晋升，医生是正常的朝九晚五工作制，一周休息一天，这名医生自称“非常喜欢这里的工作，工作压力不大，工资还与医院的医生相同”。

A、B机构的护理员都取得了青岛市民政部门统一颁发的护理职业资格，其中A机构有34名护理员，包括7名初级职称，25名中级职称，2名高级职称；B机构护理人员有32名，初级职称有28名，高级职称有4名，护理人员职称结构严重失衡。为了保证护理员的服务质量，A机构要求新来的护理员必须由中级以上资质的护理员手把手带教指导至少一周之后才能上岗，每年会邀请护理技师提供7～8次的服务培训，还会鼓励护理员参加院内院外的继续教育；B机构也会定期举办护理技能培训，旨在不断提升护理员的服务能力。

护理员工资一方面取决于被护理老人的自理程度和数量，多劳多得；另一方面取决于工作年限，B机构内护理员随着工作年限的增加，工龄补贴、交通补贴、护理补贴也会随之增加。护理员的整体年龄水平都偏高，年龄介于40～60岁之间，且其接受专业护理知识、护理技术的能力较差，同时由于工作强度大、收入低等问题，一般只能坚持工作1～2年，岗位流动率高。

2.5 养老机构的政策落实情况

目前，即墨区政府对民办养老机构实行免征营业税、企业所得税等，同时养老机构每收住1名本市户籍的老年人，政府给予自理老年人200元/月、半失能或失能老年人(含失智老年人)300元/月的运营补助，只要养老机构为60岁以上老年人购买意外伤害保险，民政部门会提供120元/人资金补助，两机构均享受了上述补贴政策。

2012年，青岛市率先在全国探索实行长期护理保险，但该制度开展7年之久尚未覆盖到A、B机构。目前，A机构已经申请成为长期护理保险定点护理服务机构，但仍未享受到政策的补贴。分析原因发现，长期护理保险只针对城镇居民和职工，机构入住的多数是农村老年人，不符合参保条件；享受长期护理保险的前提是机构内必须设置独立的护理专区，将自理等级相同的老年人分片集中管理，但目前很难重新分配老年人，因为他们已经习惯已有的室友，很多的夫妇住一间标间，一方身体非常硬朗，一方是半失能需要照顾者，将这样的夫妇分开居住存在一定现实困难，因此无法享受该保险制度的补贴。虽然B机构已经达到覆盖资质，但实际在旗县级别落实难度仍然较大。

3 讨论与建议

3.1 亟需提高医疗卫生在医养结合发展中的地位

随着老龄化问题的加剧，养老机构的医疗服务能力将是未来市场竞争的关键因素，养老机构可与医疗机构签订合作协议及资源下沉的方式保证老年人的服务需求。但由于我国医养结合尚处于起步发展阶段，当前大多数养老机构缺乏充足的流动资金购买医疗设备；机构内的医疗服务人员缺口较大，尤其缺乏专业的护理人员，当前服务内容主要是日常护理，如测量血压、血糖等基本医疗服务，而对于慢性病管理、康复医学护理及精神慰藉的服务很少，几乎是空白[9]，因此，无法满足老年人高层次的医疗需求。同时，养老机构部门存在“多龙治水”的现象，缺乏及时的沟通交流，阻碍了医养结合的推进[10]。因此，政府要加大对养老机构的资金投入，落实各项针对养老机构的优惠政策；机构自身要加强与医疗机构的合作关系，建立激励相容的激励机制，实现上级医院的优质资源下沉，同时要积极鼓励机构内医务人员不断提升自身专业技能，逐步建立精细化的医养护理制度[11]，为老年人提供集高效、连续、综合的医疗护理服务，让老年人度过高质量的老年生活。

3.2 加强养老护理人才队伍建设

护理员是养老机构主要服务提供者，是政策运行的关键因素，本次调研机构的护理员都有职业资格证书，且机构会定期开展培训提升护理能力，尽管如此，养老护理行业仍存在护工“招不进”、“留不住”、“素质低”、年龄偏大和文化水平低[12-13]等问题。护理员主要提供生活照料服务，虽长期高强度、超负荷工作，但实际薪资水平普遍偏低，存在付出与回报不对等现象，且大众对护理人员的职业地位存在社会偏见，护理员们很难主动学习，也难以接受护理知识及护理专业技术培训，导致了当前养老护理队伍呈现低素质-低收入-高流动率的恶性循环[14]。因此，当前亟待提升护理员的综合素质，社会应大力宣传护理服务行业的光荣事迹，逐步提升人群及护理员自身对于该职业的认可度，针对社会养老队伍应实行绩效工资考核制度，给予岗位补贴，定期提供短期技能培训，掌握一般常见疾病的应急处理技巧。对于中等职业院校在读的专业护生，应注重培养老年人的康复护理、慢病管理及心理问题等照护的方法和技巧，使其成为应用型、技能型护理人才，可以在养老机构与医学院校建立“订单式”的培养模式，将专业技术过硬、素质精良的护理人才输送到养老机构内，不断完善护理人才队伍。

3.3 积极落实长期护理保险

本次调查显示，尽管青岛市早已成为长期护理保险试点地区，但部分区、县仍没有切实落实该险种，老年人还没有享受到相应福利，这也从侧面证实了长期护理保险的实施之路任重而道远，当前长期护理保险的试点地区也存在着很多制度困境，如覆盖面狭窄、保障内容有限，老年人的参保意识薄弱[15]，筹资方式较为单一[16]，各个试点地区筹资缴费方式和水平存在差异，有些地区规定缴费额度采用定额缴费方式，还有些地区实行按比例缴费，具体缴纳比例依据当地老年人选择的医疗保险类型及养老模式[17]。上述问题的出现，可能是由于我国长期护理保险处于试点阶段，缺乏针对长期护理保险相关的法律和政策依据，试点成熟的地区尚未形成统一的服务体系，难以确定筹资比例和具体的筹资办法[15]。政府应协助养老机构破除各类制度与现实的困境，积极协商并鼓励机构敢于作出突破改革的第一步，可以适当增加机构运营补贴；同时，考虑将医疗护理需求高，但实际供给严重不足的农村老年人拓展到长期护理保险覆盖范围内。此外，各个地区通过电视、微信、报纸等方式加强长期护理保险的宣传推广，不断提高老年人参保意愿，让老百姓坚信长期护理保险是解决养老问题的有效措施。国家要统一制定科学、合理的失能等级评定标准体系，制定针对各对地区护理服务评定标准和长期护理保险支付标准体系，以实现长期护理保险法制化、规范化运行[18]。实行以政府补贴和个人缴费为主、医疗保险和住房公积金为辅、社会支持为补充的社会长期护理保险筹资渠道，长期护理保险的实施能够缓解家庭的经济负担，为老年人的养老保驾护航[15]。