超声与MRI检查在妊娠中晚期胎儿或胎盘异常诊断中的应用

张颖，胡永铭，张武，谢兴润，陈红，黄琼曼，陈晶

1.中南大学湘雅医学院附属海口医院放射科，海南 海口 570208；2.海口市妇幼保健院超声科，海南 海口 570102；3.中南大学湘雅二医院放射科，湖南 长沙 410011

出生缺陷和胎盘异常是导致早期流产、死胎、围产儿死亡、婴幼儿死亡、先天残疾和孕产妇死亡的主要原因，其不但严重危害儿童和孕产妇的生存和生活质量，影响家庭幸福和谐，也会造成巨大的潜在寿命损失和社会经济负担。随着二孩政策的放开，高龄孕产妇数量明显增加。有研究表明高龄孕产妇出生缺陷和胎盘异常比率明显增高[1]。因此，做好胎儿产前筛查和胎盘评分是优生优育和降低母胎死亡的重要保障。超声检查是目前使用最为普遍的产前筛查手段，但其成像也存在诸多局限性，如视野偏小，母体肥胖、伴子宫肌瘤、羊水过少或多胎等情况对胎儿观察不满意。近年来，随着影像成像技术的发展，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)多参数、多方位成像能够有效克服胎位、羊水量和母体的自身条件等影响，软组织分辨率高，视野大，能够清晰显示母胎解剖结构，成为超声检查的重要补充手段，逐渐在母胎的筛检中得到应用。本研究通过对超声筛查怀疑胎儿或胎盘异常的孕妇行MRI检查，比较超声检查与MRI检查的诊断准确率，进一步探讨MRI检查在胎儿发育异常及胎盘异常诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年6月在海口市人民医院和海口市妇幼保健院经超声检查怀疑存在胎儿或胎盘异常的140例中晚期孕妇的盆腹部超声及MRI影像资料。所有超声筛查怀疑存在胎儿或胎盘异常的中晚期孕妇均在48 h内行MRI检查。为确保诊断的准确性，所有孕妇(35例因超声筛查怀疑胎儿或胎盘异常而引产的孕妇除外)在1个月后再次复查超声或MRI确认胎儿或胎盘异常情况，以胎儿病理结果(引产胎儿)或出生随访结果作为参照，评估产前超声检查和MRI检查在胎儿或胎盘异常诊断中的价值。纳入标准：(1)超声检查怀疑胎儿或胎盘异常且行腹盆部MRI检查；(2)患者基本资料及影像资料完整；(3)未完成超声或MRI复查的孕妇已在随访期限内引产并取得病理结果。排除标准：(1)超声怀疑胎儿或胎盘异常但未行盆腹MRI；(2)经超声检查怀疑胎儿或胎盘异常但不能配合完成MRI检查。孕妇年龄17～44岁，平均(30.19±0.44)岁；孕龄19～40周，平均(31.60±0.43)周。本研究经海口市人民医院伦理委员会审批，并依法同中晚期孕妇或其家属签订知情同意书。

1.2 胎儿超声筛查 选择Philips IU-22彩色多普勒超声诊断仪，将仪器探头频率调整到2.5～6.0 MHz，超声检查应严格遵守检查规章流程进行，孕妇保持膀胱无尿液充盈，协助孕妇取平卧位。根据检查部位的不同，选择适宜的检查方法和切面，评估胎盘胎膜、脐带、羊水及胎儿发育情况，并给予详细的观察与记录。

1.3 胎儿MRI检查 采用西门子公司生产的1.5T超导磁共振扫描仪(Avanto，Siemens，Erlangen，Germany)，使用腹部相控体线圈。检查前让孕妇膀胱适当充盈，孕妇取仰卧位，平静呼吸，身体长轴与床面长轴一致，足先进，双臂上举过头或置于身体两侧，双膝后方垫坡垫。矢状位定位光标应正对孕妇身体中线，横断面定位光标正对肚脐附近。扫描范围包括全整个子宫及产道。对孕妇腹部-盆腔无角度横轴位、冠状位、矢状位3个方位定位成像，然后再依超声怀疑胎儿异常部位，如头、胸、腹部、脊柱或四肢进行横轴位、冠状位、矢状位扫描。扫描序列为真实稳态进动快速成像(true fast-imaging with steady precession，True-FISP)序列(TR 5.23 ms，TE 2.6 ms，扫描野400 mm×400 mm，像素1.7×1.6×4.0，反转角60°，矩阵256×256，层厚3～4 mm，层间距0～0.4 mm，平均激励次数1，扫描时间15～20 s)。

1.4 图像分析 MRI影像图像由两名具有5年以上工作经验的MRI诊断医师进行独立判读，当两名医师意见存在分歧时由两人讨论统一。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声与病理或随访结果比较 140例超声检查怀疑胎儿或胎盘异常的中晚期孕妇中，病理或出生随访发现有30例无明显异常改变，差异有统计学意义(P＜0.05)；140例中晚期孕妇经超声筛查有41例存在胎盘植入，而病理或出生随访证实仅19例孕妇存在胎盘植入，差异有统计学意义(P＜0.05)。在脑发育不良、脑室发育异常、胼胝体发育不良、胼胝体缺如、脑血管畸形、Dandy-Walker、枕大池增宽、眼球发育异常、视神经发育异常、蛛网膜囊肿、唇腭裂、颈部淋巴管囊肿、肺内错构瘤、泌尿系积水、双肾体积缩小、脊柱发育不良、手缺如、脐带绕颈、前置胎盘和瘢痕子宫的检出率方面，超声检查与病理或出生随访结果比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 超声筛查与病理或出生随访结果比较[例(%)]

2.2 MRI与病理或随访结果比较 对140例超声检查怀疑胎儿或胎盘异常的MRI影像检查资料进行分析，并与病理或出生随访结果对比发现：140例超声检查怀疑胎儿或胎盘异常的孕妇中，MRI检查对脑发育不良、脑室发育异常、胼胝体发育不良、胼胝体缺如、脑血管畸形、Dandy-Walke、枕大池增宽、眼球发育异常、视神经发育异常、蛛网膜囊肿、唇腭裂、颈部淋巴管囊肿、肺内错构瘤、泌尿系积水、双肾体积缩小、脊柱发育不良、手缺如、脐带绕颈、前置胎盘、胎盘植入和瘢痕子宫的诊断结果同病理或出生随访结果基本一致，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见图1、表2。

图1 MRI-True-FISP序列显示母胎病变特点

表2 MRI检查结果与病理或出生随访结果比较[例(%)]

3 讨论

超声检查因其操作简单、安全性高、经济等优点在产前筛检中得到广泛使用，但其易受羊水量及胎儿体位等的影响，对部分病例仅凭超声检查获得的信息难以确诊。MRI能大视野、多角度、多参数对胎儿、胎盘进行扫描成像，因此不受羊水量、母体肥胖等因素影响，且胎儿组织结构显示清晰，所以近些年MRI检查越来越受关注[2-3]。

早在20世纪80年代就开始有胎儿MRI的研究报道，但受扫描技术限制及胎儿运动伪影的影响，未受到临床医生的重视[4]。近年随着设备发展，MRI快速成像序列的出现大大缩短了成像时间，在十几秒内即可完成一完整序列的扫描，很好的解决了胎儿运动伪影问题。本文140例的图像全部达到了诊断的要求，未见明显的移动伪影，同时验证了MRI组织分辨率高及图像质量不受羊水量、孕妇体型、骨性结构影响的优点。

胎儿中枢神经系统较常见的畸形包括后颅窝异常、脑室扩张、皮质发育异常、中线部位缺损(胼胝体缺如等)[5]。有部分学者发现MRI检查在胎儿神经系统异常疾病诊断中，其优势明显高于超声[6]，本文病例也证实了此观点。脑室扩张多伴有其他神经系统的异常。本研究中脑室扩张伴有脑白质发育不良3例，MRI不仅显示脑室扩张，同时因脑白质信号异常诊断胎儿脑白质发育不良，因此MRI诊断胎儿脑白质病变比超声具有明显优势。MRI因血液流入性增强效应对血管性病变亦有其独特优势，本文中胎儿枕顶叶区清晰显示异常迂曲低信号为血管畸形，可较好显示畸形血管的累及部位、范围、畸形血管数量。胼胝体缺如、发育不良是胎儿脑发育不良的常见类型，MRI可以准确定位在头颅正矢状位，清晰显示胼胝体的全貌，准确诊断胼胝体病变，确定缺如的部位、范围。MRI通过显示胎儿脑轴位、矢状位可较好的评价小脑及小脑蚓部发育、小脑幕位置，第四脑室及小脑延髓，从而准确进行相应的诊断，并有助于判断预后，且与枕大池扩大、单纯蛛网膜囊肿易鉴别。MRI有图像组织分辨率高，不同组织、病变信号不同的特征，多角度、多层面成像特点，因此对于胎儿神经系统的育发异常不易漏诊。

产前超声诊断对胎儿唇腭裂畸形的准确性受操作者的经验、疾病的类型以及胎儿的体位影响。当胎儿呈枕前位或骶前位、唇部靠近胎盘面或受手臂脐带等结构遮挡时，产前超声诊断唇腭裂的准确率大大降低[7]。MRI检查不受上述因素的影响，准确定位在胎儿颌面部，依靠唇裂裂隙间充填的高信号羊水而提供清晰对比。腭裂表现为胎儿上唇与鼻腔间连接为隧道样结构，同时腭部形态因羊水高信号填充口腔及鼻腔而呈现。另外，鼻中隔扭曲、上颌骨牙槽突裂隙并向腭部延伸、上颌骨局部前凸可为诊断腭裂提供有利的间接征象。由此说明唇腭裂MRI诊断准确性高于超声[8]。本文中5例唇腭裂胎儿MRI不仅能显示部位，同时也评估唇腭裂的范围，可为出生后修补术提供参考。

有学者认为胎儿眼球生长发育情况在妊早期即可采用MR进行评估。MRI能清晰显示眼球形态、大小及晶状体和视神经等[9]。MRI示玻璃体呈均匀一致高信号，晶状体呈等-低信号，眼环光滑、完整位于框内，视神经呈等-低信号走行于球后，MRI根据信号特点可清晰显示眼部结构，较易分辨异常。本文中MRI清晰显示眼环缩小，玻璃体信号不均，视神经显示不清，因此可明确诊断眼球发育异常。

胎儿淋巴管瘤MRI较具有特征性，形态与局部间隙吻合，周围组织界线清晰。本文中2例颈部淋巴结管瘤MRI表现为颈部囊性高信号，囊内见低信号不完全线样分隔，边界清楚，周围组织受压，特别是对气管受压情况的评估。MRI依据病变累及范围并预测胎儿通气情况，对预防新生儿窒息及脑损伤有很大帮助[10]。

MRI能清晰显示肺部解剖结构及周围结构[11]，也可根据血供鉴别胎儿囊腺瘤及肺隔离症。本文超声可疑2例胸部异常，1例MRI未见异常信号，1例MRI诊断为间叶性错构瘤，其显示为等信号的肺内见团块状稍低信号及期间散在更低信号，边界清楚。MRI通过分析病灶内的组织成分(如脂肪、钙化、液体)进行准确诊断，而对于病变组织成分MRI比超声敏感。

本文中2例肾积水，MRI观察肾大小、形态，同时准确观察肾盂积水的程度及其测量肾皮质的厚度。MRI对液体信号敏感，呈明显高信号，与等信号的组织形成鲜明对比，故能清晰显示肾、输尿管正常结构及病变部位。这点恰好能弥补因羊水少而致超声显示不清的缺陷[12]。

本文7例超声诊断脊柱异常，手缺如1例。在本文中多个角度均未见胎儿手骨显示，排除周围无组织遮挡、干扰，可确诊胎儿手缺如。MRI因视野大能显示脊柱全貌，同时多方位成像，对胎儿骨骼发育异常如短肢畸形、手部畸形、颅骨缺损、半椎体等具有较好的诊断价值。本文中MRI显示1例椎体未见异常，与超声结果不同。6例脊柱发育异常均较好的显示病变的位置、范围及其他发育异常。本文中病例清晰显示出胎儿脊柱序列异常改变，相邻椎体改变，椎管变小。除椎体序列及形态异常外，可见蛛网膜下腔增宽，脊髓增粗，这些较超声显示要全面。有临床研究表明MRI在成像平面、视野、分辨率及组织特异性等优于超声诊断，而超声能清晰显示骨骼形态、长度。MRI与超声联合诊断所得图像可互补，能为临床提供较好的诊断依据[13-14]，本文也进一步证实了此观点。

胎盘异常主要为胎盘植入和前置胎盘。当前临床用于产前前置胎盘、胎盘植入诊断的方式主要有超声检查和MRI检查。研究表明超声检查对于胎盘植入诊断的敏感度和特异度较高[15]。但若孕妇的胎盘位于子宫后壁，且腹壁较厚的前提下，超声诊断就会十分困难。而MRI检查具有组织分辨率高、扫描视野大的有点，同时能进行多方位成像扫描，有利多角度分析可明确前置胎盘的位置以及宫口覆盖的程度，胎盘植入的类型及与周围结构的关系，为后期治疗提供影像依据，值得在临床检查或诊断中进行推广。

本研究的局限性，本研究纳入病例数量有限，多项指标评估差异无统计学意义，还有待进一步大数据、多中性研究。

综上所述，MRI以其组织分辨率高、视野大、多层面多角度及一些组织成分特有信号特点，且不受孕妇自身因素(如孕妇肥胖、羊水过少、胎儿位置等)影响，较清晰显示出妊娠中晚期胎儿发育异常、胎盘的病变、病变范围及周边情况，可为临床提供更有效、直观的诊疗依据，与超声互为补充。