三阴性乳腺癌患者超声血流分级及其与ER、PR、p53表达的相关性

胡晓龙，况娟娟，吕海茹，阮英俊，张世荣，邹磊

1.安康市中医医院超声科，陕西 安康 725000；2.安康市中医医院病理科，陕西 安康 725000；3.空军军医大学第一附属医院超声科，陕西 西安 710004；4.安康市中医医院普外科，陕西 安康 725000；5.安康市中心医院超声科，陕西 安康 725000

三阴性乳腺癌是指癌组织免疫组织化学检查孕激素受体(PR)、雌激素受体(ER)和原癌基因Her-2结果均为阴性的乳腺癌。约有20%的乳腺癌患者为三阴性乳腺癌，且具有特殊临床病理特征以及生物学行为，预后较差[1]。三阴性乳腺癌是在组织形态学上有着高度异质性的恶性肿瘤，低度恶性鳞癌、浸润性导管癌、化生性癌、分泌型癌、髓样癌、腺样囊性癌等从免疫表型上都属于三阴性乳腺癌。近年来，三阴性乳腺癌的发病率呈现逐年上升的趋势，虽然通过及时的筛查与早期的治疗能够有效降低死亡率，但是其仍然是导致女性癌症死亡的主要原因[2-3]。乳腺癌影像学的检查已经从单一的影像解剖学转向注重功能的影像学、病理生理学以及分子生物学，影像学的表现基础是病理组织学的改变。乳腺癌患者的超声检查结果的多样性与特异性是由肿瘤生长方式所决定的，而基因与肿瘤的生长有着密切的关联[4]。本研究对三阴性乳腺癌患者超声血流分级及其与ER、PR、p53表达的相关性进行分析，旨在为临床对三阴性乳腺癌患者的诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2018年12月在安康市中医医院就诊且经过手术治疗的84例三阴性乳腺癌患者的临床资料，所有患者均为女性，年龄32～61岁，平均(38.6±6.1)岁。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 选择ATL-50000、Philips iU22、MyLab90多普勒彩色超声仪，探头型号EUP-L74M作为超声诊断仪器，选用频率为5～12 MHZ的线阵型高频的探头。选择检测乳腺模式对患者的乳房区域进行扫描检查，根据患者的情况对调节仪的相关数据进行调节，使超声检测图像结果达到最佳。常规行“井”字扫描，患者在仰卧位，双臂上举充分将双乳与乳下进行暴露，将耦合剂在局部进行涂抹，以乳头为中心将探头直接置于皮肤上做放射状扫描检测，对病灶部位进行多方位、多切面的检查。由两名主治及主治以上的超声科医师分别对患者的乳腺肿块超声图像进行评估，选择Adler分级法，弹性对阻力指数进行计算，若两位医师的结果有较大差异，就再次进行评估。

1.2.2 病理检查及免疫组化 采用福尔马林溶液将患者术后病灶的标本进行固定处理，用石蜡进行包埋，制作切片，在显微镜下对切片的病理分化程度进行观察，观察病灶部位是否存在导管以及周边的浸润情况，同时检查是否存在腋窝淋巴结转移的情况。由病理科提供ER、PR、Ki-67、Her-2以及p53的检查结果，选择北京中杉金桥生物技术公司生产的试剂，具体操作步骤如下：常规取材→福尔马林固定→石蜡包埋→切片制作→脱蜡水化进行3次缓冲液冲洗，每次3 min→微波炉内92℃～98℃持续加热12 min→对非特异性抗原进行封闭(滴加山羊血清)→滴加鼠抗人ER、PR、Her-2以及p53的单克隆抗体→冰箱过夜(4℃)→30 min复温→二抗试剂的滴加→室温下显色10 min→苏木素衬染蓝→蒸用馏水进行10 min的充分冲洗→显微镜下进行观察。

1.3 观察指标 病变部位的超声参数包括肿块直径(≤2 cm、＞2 cm)、形态(分叶状、椭圆形/圆形、不规则形)、边缘(消晰、模糊、毛刺、微分叶、成角)、后方回声(无变化、增强、哀减)、内部微钙化(有、无)。再选择彩色多普勒彩超的血流显像模式将仪器调节到灵敏度的状态，对肿块内部与周边的血流情况进行观察。选择Adler半定量法对血流情况进行评定，评定标准分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级；0级为肿块内无血流信号；Ⅰ级为肿块内存在少量血流信号或有1～2处细棒状或点状血流；Ⅱ级为肿块内有中等血流信号，可见1条长度超过病灶半径的主要血流或见几条小血流；Ⅲ级为肿块内可见丰富的血流信号，可见主要血流两条或点状血流5个。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.00统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三阴性乳腺癌患者的超声征象比较 对84例三阴性乳腺癌患者的最大肿块直径进行测量，其中7例直径≤10 mm，25例10 mm＜直径≤20 mm，25例20 mm＜直径≤30 mm，15例30 mm＜直径≤40mm，8例40 mm＜直径≤50 mm，1例60 mm＜直径≤70 mm，1例80 mm＜直径≤90 mm，1例90 mm＜直径≤100 mm，1例110 mm＜直径≤120 mm。42例(50.00%)有毛剌征。44例(52.38%)有周边高回声晕。34例(40.48%)的后方回声衰减。43例(51.19%)有钙化灶，其中40例(93.01%)有沙粒状钙化，2例(4.65%)有合并杆状钙化，1例(2.33%)有杆状钙化；41例(95.35%)的钙化位于肿块中心，2例(4.65%)钙化沿导管分布。超声结果显示，16例(19.05%)存在腋窝淋巴结转移；41例(48.81%)检查出有血流信号，其中4例(9.76%)为0级，6例(14.63%)为Ⅰ级，9例(21.95%)为Ⅱ级，22例(53.66%)为Ⅲ级。血流分布形态：24例为穿入型血流，12例为内部型血流，5例为周边型血流；73例(86.90%)为浸润性导管癌，见图1～图4。

图1 “毛刺征”超声表现

图2 后方回声衰减

图3 “针尖样”钙化

图4 乳腺癌超声表现内部血流丰富

2.2 免疫组织化学检查结果 84例三阴性乳腺癌患者中有48例ER表达呈现阳性，48例PR表达呈阳性，44例ER与PR表达均呈阳性，24例p53表达呈阳性。73例浸润性导管癌患者中，41例ER表达呈阳性，36例PR表达呈阳性；原位癌与单纯癌的所有患者ER与PR表达均呈阳性，见图5、图6。

图5 术后免疫组化PR表达为阳性(×200)

图6 术后免疫组化ER表达为阳性(×200)

2.3 三阴性乳腺癌患者血流分级与ER、PR、p53表达的关系 存在“毛刺征”患者中ER、PR、p53表达阳性者明显高于ER、PR、p53表达阴性患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)；肿瘤血流分级0～Ⅰ级患者中ER、PR、p53表达阳性者明显多于ER、PR、p53表达阴性患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，肿瘤血流Ⅱ～Ⅲ分级患者中p53表达阳性患者明显多于p53表达阴性患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 三阴性乳腺癌患者血流分级与ER、PR、P53的表达情况[例(%)]

3 讨论

侵袭性较高是三阴性乳腺癌的主要临床表现，靶向药物治疗与内分泌治疗对三阴性乳腺癌患者基本无效[5]。尽管三阴性乳腺癌对新型辅助化疗较为敏感，但在疾病早期就已经发生了较高的远处转移率，此类患者五年生存率与总生存率较低，预后情况较差[6-7]。多种因素的变化对三阴性乳腺癌的发生、发展均有不同程度的影响。在癌变的发生进程中，癌基因与抑癌基因的相关表达产物共同决定了肿瘤的生物学行为与组织病理形态，从而产生了不同的影像学表现[8-9]。本次我院主要通过对三阴性乳腺癌患者分子生物学表达情况进行研究，采用超声对三阴性乳腺癌早期生物学行为与预后情况进行评估。

腋窝淋巴结转移和组织学分级情况是临床目前判定乳腺癌预后情况运用较多的一项指标，是对乳腺癌分期、治疗评估及预后判断的重要临床依据[10]。而多数三阴性乳腺癌为低分化肿瘤，有较高的有丝分裂计数、组织学分级以及细胞增殖活性。有学者研究指出：三阴性乳腺癌患者腋窝淋巴结阳性率明显高于非三阴性乳腺癌患者，且组织学分级3级率也明显高于非三阴性乳腺癌，复发率及远处转移率明显高于非三阴性乳腺癌患者[11-12]。本研究结果显示，三阴性乳腺癌患者的病理类型主要为浸润性导管癌，三阴性乳腺癌组患者的淋巴结阳性率较高，且腋窝淋巴结阳性率、组织学分级3级比例偏高；由此可知，三阴性乳腺癌患者的癌组织分化程度差，肿瘤细胞有较强的侵袭力，比较容易出现淋巴结转移的情况，预后较差，这与相关文献报道相一致。有研究报告发现，在超声征象上乳腺癌有边缘毛刺、形态不规则、内部有血流、微钙化以及后方回声衰减等表现，且上述征象与免疫组化(ER、PR、HER-2)有着较为密切的关系[13]。超声征象中的微钙化征象与HER-2的水平过表达密切相关，后方回声衰减、边缘毛刺征能够在一定程度上对肿块的ER、PR水平表达进行预测，ER、PR能够作为辅助乳腺癌化疗的较为敏感性的预测指标[14]。

纵横比是临床鉴别良恶性乳腺肿块的重要超声征象，由于早期恶性肿瘤的前后方向细胞生长过快，而造成左右径明显小于前后径[15]。本研究结果显示纵横比对乳腺三阴性乳腺癌的诊断意义不大。边缘“毛刺征”被认为是恶性肿瘤的特征性改变，是肿块边缘组织放射性扩展乳腺小导管纤维结缔组织增生所形成，边缘呈放射状细条索状低回声影是边缘毛刺征超声的主要表现。有关研究显示，有“毛刺征”的乳腺癌患者大多癌组织分化程度较低，侵润性较低，这可能与周围肿瘤的增生结缔组织牵制了癌细胞的扩散有关[16-17]。本次研究结果显示，三阴性乳腺癌组患者边缘毛刺征发生率较低，此结果与相关文献报道结果相符[18]。良性乳腺病变中的钙化多见于炎症，是乳汁与钙盐物质沉积的结果，而恶性病变的钙化是导管内癌细胞的坏死组织以及肿瘤组织的退行性变；本次研究结果显示，三阴性乳腺癌组患者微钙化发生率较低。肿块内部成分与后方回声的变化有较为密切的关系，当间质增多且成分排列素乱后就会出现回声衰减，且癌细胞的间质成分主要是纤维母细胞，后者有较大的声阻抗，能够使声能大量衰减。本研究结果显示，三阴性乳腺癌组患者后方回声衰减发生率较低，这可能与恶性肿瘤中央区新生血管较少，微小血管无法有效供给肿瘤细胞营养有关。恶性肿瘤的细胞能够分泌多种促血管内生长因子，促进新生血管在肿瘤内部生成，因此有学者指出肿块大小、分化程度与肿瘤血流丰富程度有关，肿块越大，分化越差，血流越丰富[19-20]。本次研究结果发现三阴性乳腺癌组内部血流Ⅱ、Ⅲ级患者例数明显偏高，由此可知血流丰富程度可能与肿瘤恶性程度明显正相关。

综上所述，与非三阴性乳腺癌相比三阴性乳腺癌有较高的腋窝淋巴转移率，超声征象中的边缘、形态、微钙化、后方回声以及血流分级在三阴性乳腺癌的诊断中有较高的价值，三阴性乳腺癌患者的血流分级与ER、PR、p53表达相关。