惊厥性癫痫持续状态患儿近期预后的影响因素

张思思，孙强

汉中市中心医院儿科1、检验科2，陕西 汉中 723000

惊厥持续发惊厥持续状态(convulsive status epilepticus，CSE)是一种常见的小儿时期神经系统急症，以持续性的惊厥性癫痫发作为主要表现，可以引起不同程度的脑损伤[1]。CSE的病死率和致残率均较高，流行病学调查显示，有4%～8%的儿童有过CSE病史。虽然随着儿科相关药物的发展及抢救技术的进步其病死率以及有所下降，但是其病死率仍然约为4%[2-3]。一旦CSE病情未得到有效控制，随癫痫持续时间延长可出现难治性惊厥持续状态，患儿病死率可以高达50%以上，存活的患儿也常常遗留智力低下、继发性癫痫以及精神运动发育落后等后遗症，严重影响患儿的健康及生活质量[4]。本文对我院近年来收治的CSE患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨影响患儿近期预后的相关因素，以期为CSE的临床诊治和预后判断提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析汉中市中心医院2016年1月至2019年6月期间收治的130例惊厥性癫痫持续状态患儿的临床资料。纳入标准：①年龄≤14岁；②符合CSE的诊断标准[5]：1次惊厥发作持续时间≥30 min；或者惊厥有反复多次的发作，但是意识在发作间期不能恢复，时间在30 min以上；③具有完整的临床资料。排除标准：①临床资料不完整；②惊厥发作持续时间小于30 min。

1.2 治疗方法 患儿入院后均给予吸氧、保护脑细胞、维持水电解质平衡等常规处理，予地西泮+苯巴比妥治疗。用法：地西泮0.3 mg/kg静脉注射，如15 min后患儿的持续症状不能有效缓解，再次给药；如30 min后仍无法控制，则给予苯巴比妥20 mg/kg治疗，每天给药4次。

1.3 观察指标 记录患儿的性别、年龄、病因、有无伴有发热、既往疾病史及惊厥史、精神运动发育状况，以及惊厥性癫痫持续状态的持续时间、发作类型(局灶性或全身性)等临床资料；同时记录患儿的实验室检查情况，如血钠、C反应蛋白(CRP)等。

1.4 预后不良的判断标准 出院时对患儿进行近期预后评估，采用韦氏智力测试，同时结合智力商数(IQ)或发育商(DQ)、既往病史和临床表现。近期预后不良的判断[6]：①既往患儿无神经系统发育障碍表现，但是起病后则出现了运动障碍，且IQ(或DQ)在70分以下；②患儿既往存在神经系统发育障碍，但是起病后IQ(或DQ)下降幅度大于10分或新发的运动障碍出现；③患儿出现在院内死亡。出现以上任意1条则可判断为预后不良，无任何上述表现的患儿则判断为预后良好。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，多因素分析采用Logitstic回归分析，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 130例患儿中年龄最小者3个月，最大者15岁，中位年龄38个月；发病原因方面，热性惊厥占33.85%(44/130)，其次为急性症状性病因，占28.57%(40/130)，主要是颅内感染(包括化脓性及病毒性脑炎、结核性脑膜炎)、脓毒症相关性脑病、缺氧或重度、脑外伤、脑寄生虫病；再次为既往有神经系统基础疾病20.00%(26/130)、原因不明15.38%(20/130)。根据预后评估标准，其中101例患儿预后良好，预后良好率为77.69%，将上述患儿纳入预后良好组；其余29例患儿预后不良，将其纳入预后不良组。

2.2 CSE患儿预后影响因素的单因素分析 预后不良组患儿年龄＜2岁、病因为非热性惊厥、伴有发热、惊厥持续时间≥60 min、CRP≥10 mg/L、低钠的比例明显高于预后良好组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患儿的性别、既往惊厥病史、精神运动发育迟缓、发作类型比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 影响CSE患儿近期预后的影响因素[例(%)]

2.3 CSE患儿近期预后影响因素的多因素分析 以年龄、病因、发热、惊厥持续时间、CRP、低钠的作为自变量，以近期预后情况作为因变量，进行Logitstic回归分析，结果表明：惊厥持续时间≥60 min、CRP≥10 mg/L是CSE患儿近期预后不良的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 CSE患儿近期预后预后影响因素的多因素分析

3 讨论

癫痫持续状态对小儿的身体健康和生命安全均造成了严重威胁，占急诊科入院病例总数的3.5%～11%[7]，由于该病具有的较高的致残率和病死率而受到临床上的广泛重视。癫痫持续状态在2004年国际抗癫痫联盟定义为癫痫持续发作的时间超过大多数此发作类型患者的持续时间后，仍然无法终止；或者患者出现反复发作的癫痫，但是中枢神经系统功能在发作间期无法恢复到正常基线者[8]。惊厥在小儿时期的发生率明显高于成年人群，原因在于大脑神经元的惊厥阈值在不同的成熟期而不同，年龄越小其脑发育越不成熟，阈值越低而更容易出现惊厥甚至惊厥性癫痫持续状态。目前界定癫痫持续状态的时间点在小儿仍采用30 min为界，即一次癫痫样发作持续时间大于30 min；或患儿出现反复的痫性发作，虽然小于30 min，但是意识不能在发作间期意恢复，总时间超过30 min[9]。由于CSE对患儿可以造成严重的脑损伤，因而必须积极的进行抢救，其治疗目的一方面是尽快将癫痫持续状态终止，防止疾病本身造成的神经元损害；二是维持重要脏器的功能，保证患儿生命体征平稳；第三则是完善相关检查、检验，以寻找原发病因，进而针对性的选择治疗方案[10-11]。本研究130例患儿中年龄最小的3个月，最大的15岁，中位年龄38个月；发病原因方面，热性惊厥占33.85%(44/130)，其次为急性症状性病因占28.57%(40/130)，主要是颅内感染。130例CSE患儿中，有101例患儿经过治疗取得了良好的近期预后，预后良好率为77.69%。

国内对惊厥性癫痫持续状态结局预测的研究目前并不多见，且其研究结论存在差异，因而进一步确定预后不良的影响因素在指导临床治疗、改善患儿预后、方面具有重要意义[12-13]。张琼香等[14]观察了儿科重症监护病房(PICU)中CSE患儿近期预后的影响因素，指出患儿近期预后不良的独立危险因素包括ICU住院时间长、生长发育落后。患儿如果没有严重的脑损伤，又可以迅速控制CSE，则大部分患儿的结局较为良好。本研究首先对CSE患儿预后影响因素进行了单因素分析，预后不良组患儿年龄＜2岁、病因为非热性惊厥、伴有发热、惊厥持续时间≥60 min、CRP≥10 mg/L、低钠的比例明显高于预后良好组，差异有统计学意义(P＜0.05)。进一步的Logitstic回归分析分析结果患儿的近期预后的独立危险因素为惊厥持续时间及CRP升高。患儿惊厥持续时间越长，越难以控制发作，脑细胞的异常放电活动则增高脑代谢率，机体摄取血流量、耗氧量和葡萄糖的量越大，进而耗竭脑供氧和葡萄糖，进而更容易产生不可逆性的脑损伤、严重时可以危及患儿的生命[15-16]。有研究指出，惊厥持续时间20 min后即可出现明显的脑缺氧和代谢率下降，如超过60 min可导致不可逆的脑损伤[17]。也正是基于上述理由，目前近来越来越多的研究支持将CSE时间缩短为5 min，其目的在于强调迅速采取措施控制惊厥的发作。感染是CSE后最常见且严重的并发症之一，尤其是呼吸系统感染性疾病。小儿由于呼吸系统发育不完善、免疫功能不健全，更是感染的高危人群。一旦发生则容易发生急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭，进而引起多系统的损害如肺性脑病、急性肾损伤等[18]。本研究结果显示，血清CRP＞10 mg/L也是CSE患儿预后不良的独立危险因素，其机制在于血清CRP升高常反应机体感染引起的炎症反应程度，不仅包括院内感染情况，还包括基础性疾病如细菌性脑膜炎、脓毒症相关性脑病等所引起的感染性疾病。

综上所述，惊厥性癫痫持续状态是一种儿童急重症，其近期预后不良的危险因素为惊厥持续时间长及CRP水平高；儿科医师在临床上需要高度重视上述指标，及时给予针对性的治疗，以提高临床疗效、改善患儿的预后。